沈阳市特种作业人员体检表(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上沈阳市特种作业人员体检表请医生清晰填写，如有修改，在修改处加盖医师名章.姓 名性别申 请工 种既往病史诚信申报本人要如实申报是否具有下列疾病或有其他身体异常，并在里划：器质性心脏病 癫痫病 眩晕症 美尼尔氏症 精神病 震颤麻痹症 癔病 痴呆症 肺结核 重症神经官能症 高血压 恐高症 其他五官科眼裸眼视力左矫正视力左辨色力医师盖章：右右耳听力左： 右：耳疾内外科身高cm体重Kg血压 mmHg医师盖章：四肢关节脉搏 次/分心电图检查结果： 心电图原件保留医师盖章：胸部透视检查结果：医师盖章：体检结果 请负责医师依据体检结果，给出体检结论，即“体检合格”或“体检不合格”。负

2、责医师（盖章）： 体检医院（盖章）： 年 月 日体检说明1、 根据国家安监总局30号令的有关规定，申办特种作业的人员必须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。2、有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：（1）有既往病史者,或有妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷；（2）心电图、胸部检查异常者；（3）血压高于16090 mmHg（21.312.0Kpa）或低于8656 mmHg（11.57.5Kpa）；（4）双眼裸视力低于4.8或者矫正视力低于5.0；从事电工作业禁忌色盲、色弱等；（5）该体检表自体检之日起6个月内有效。无体检结论；无负责医师和体检医院盖章；无体检日期，该表无效。专心-专注-专业