药历--冠心病-不稳定心绞痛-高血压2级(共10页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上药历首页创建日期： 2014 年 06 月 11 日 创建人： 姓 名性 别男出生日期1955年05月08日住院号住院时间2014 年 06 月 11 日 至 2014 年 06 月 18 日籍 贯工作单位农民联系方式身高(cm)166血 型不详血压（mmHg）170/67体重(kg)76体重指数（kg/m2）27.6是否吸烟否是否饮酒否入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛2.高血压病（2级，极高危）出院诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛2.高血压病（2级，极高危）临床诊断要点： 1. 既往高血压1年余，血压最高达180/70 mmHg

2、。2. 阵发性心慌、胸闷6年余，加重半天。 3. 查体：T：36.7 P：77次/分 R：18次/分 BP: 170/67mmHg。呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，律规整，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无凹陷性水肿。3. 辅助检查：2014-5-16 超声心动图（）：左室肥厚原因待查，左房扩大，三尖瓣返流（轻度）2014-6-8 心电图（）：ST-T改变，电轴左偏 治疗原则： 给予抗血小板聚集、降压、降脂、稳定斑块、改善心肌供血及改善心肌代谢等治疗。主要治疗药物： 抗凝抗血小板药物阿司匹林（拜阿司匹林） 100mg po qd(6.11-

3、6.18) 氯吡格雷（泰嘉） 75mg po qd(6.11-6.18) 降低心肌收缩力，降血压、改善心室重构药物 美托洛尔缓释片（倍他乐克） 23.75mg po qd(6.11-6.18) 缬沙坦氨氯地平 1片 po qd 8am(6.11-6.13) 1片 po qd 4pm(6.13-6.16)螺内酯 20mg po qd(6.13-6.18) 缬沙坦氢氯噻嗪（复代文） 80mg po qd 8am (6.13-6.18)硝苯地平（拜新同） 30mg po bid(6.16-6.18) 调节血脂，稳定斑块药物 瑞舒伐他汀（可定） 10mg po qn(6.11-6.18) 营养心肌、改

4、善心肌代谢、改善循环药物 环磷腺苷葡胺（希麦舒） 180mg ivdrip qd(6.11-6.18)丹红注射液 40ml ivdrip qd(6.11-6.18)曲美他嗪（万爽力） 20mg po tid(6.11-6.18)果糖二磷酸（佛迪） 10g ivdrip qd(6.11-6.18)既往病史：高血压病史1年余，否认糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。既往用药史：发现高血压1年余，血压最高达180/70 mmHg，自服利血平治疗，血压控制不佳。家族史：母亲高血压病史，因脑血管病去世，否认其他家族性遗传病病史。药物

5、过敏史： 否认发生过药物过敏情况药物不良反应： 否认发生过药物不良反应药 物 治 疗 日 志 要 求需每天对病人的情况记录并分析，具体包括：时间（ 年 月 日）病人用药详细情况：用药分析（包括药物作用机制、药效药动、剂量、ADR、药物相互作用、经济学等方面）：病人用药变更及原因：病人用药后反应：用药后需观察的指标及变化：建议药物治疗方案：学员签名：药学带教老师（每周不少于两次点评和药志评价）临床带教老师（每周不少于一次点评和药志评价）药 物 治 疗 日 志姓名 性别 男 年龄 59岁 住院号 病区 床号 2014-06-11（患者入院第一天）患者6年前劳累后出现胸闷、胸痛，被当地医院诊断为“冠

6、心病”，具体治疗不详。5月前感冒后出现憋喘、咳嗽、水肿，于齐鲁医院门诊就诊给予“曲美他嗪、氢氯噻嗪”等药物治疗后好转，昨天患者无明显诱因再发心慌、胸闷，自服心可舒、速效救心丸后好转，为系统治疗入院。查体：T：36.7 P：77次/分 R：18次/分 BP: 170/67mmHg。胸廓无畸形，双侧对称，呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，律规整，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无凹陷性水肿。治疗药物：阿司匹林（拜阿司匹林） 100mg po qd(6.11-6.18) 氯吡格雷（泰嘉） 75mg po qd(6.11-6.18) 美托洛尔缓释片（

7、倍他乐克） 23.75mg po qd(6.11-6.18) 缬沙坦氨氯地平 1片 po qd(6.11-6.13) 瑞舒伐他汀（可定） 10mg po qn(6.11-6.18) 环磷腺苷葡胺（希麦舒） 180mg ivdrip qd(6.11-6.18)丹红注射液 40ml ivdrip qd(6.11-6.18)曲美他嗪（万爽力） 20mg po tid(6.11-6.18)果糖二磷酸（佛迪） 10g ivdrip qd(6.11-6.18)用药分析： 1.抗血小板药物：阿司匹林+氯吡格雷患者为不稳定型心绞痛，指南建议不稳定型心绞痛患者需使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合抗凝，以防止

8、患者进一步进展为急性心肌梗死。阿司匹林使血小板的环氧化酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，减少血栓素A2（TXA2）生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用，从而预防血栓形成。氯吡格雷选择性抑制ADP与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。此患者联合使用阿司匹林、氯吡格雷通过不同的作用机制，共同抑制血小板聚集。2. 调脂、稳定斑块、抗炎药物：瑞舒伐他汀不稳定型心绞痛的发病机制与斑块破裂或糜烂，血小板聚集、内皮损伤、加速血栓形成相关。因此，稳定斑块、抗炎、改善内皮功能的药物在不稳定型心绞痛的治疗中起着至关重要的作用。他汀类药物通过减

9、少胆固醇的合成，改善内皮功能，抗炎症反应，稳定斑块，缓解冠心病的进展，改善预后，降低终点事件。因此如无禁忌症，无论血基线LDL-C水平和饮食控制情况如何，均建议早期应用他汀类药物，治疗目标应使LDL-C2.6 mmol/L或降幅50%，可明显减少主要心血管事件的发生。对此患者选用瑞舒伐他汀钙，此药副作用减小、降脂作用较强，且不经CYP450 3A4途径代谢，与其他药物相互作用较小。3. 降低心肌收缩力，降血压、改善心室重构药物：美托洛尔+缬沙坦氨氯地平中国高血压防治指南指出，联合用药可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。对血压160/

10、100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。缬沙坦氨氯地平是二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ARB类的复方制剂：氨氯地平具有直接扩张动脉的作用，缬沙坦通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。此外， 缬沙坦可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。受体阻断剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，减少心肌缺血发作和心肌梗死的发展，改善患者预后。美托洛尔为选择性1受体阻滞剂，脂溶性较高，是目前指南推荐的可以预防猝死的

11、药物，指南中推荐没有禁忌症的冠心病患者应早期开始使用。4. 营养心肌、改善心肌代谢、改善循环等辅助药物：环磷腺苷葡胺+丹红注射液+曲美他嗪+果糖二磷酸钠环磷腺苷葡胺为非洋地黄类强心剂，具有正性肌力作用，可增加心肌收缩力，改善心肌泵血功能，有扩张血管作用，可降低心肌耗氧量，改善心肌细胞代谢，保护缺血、缺氧的心肌。曲美他嗪为心绞痛预防用药，保护细胞在缺氧缺血情况下的能量代谢，阻止细胞内ATP水平下降，促进心肌代谢及心肌能量的产生。同时能降低心肌耗氧量，从而改善心肌氧的供需平衡，辅助治疗心肌缺血。该患者心电图ST-T改变，显示有心肌缺血症状，故有用药指征。果糖二磷酸钠是存在于体内的糖代谢中间产物，它

12、通过调节糖代谢中若干酶的活性产生药理作用。外源性1，6二磷酸果糖可提高细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度、促进钾离子内流、增加红细胞内二磷酸甘油酸的含量、抑制氧自由基和组织胺释放等多种药理作用，能减轻机体因缺血、缺氧造成的损害。丹红注射液：为丹参、红花的提取物，是一种中成药，具有活血化瘀，通脉舒络的作用。证见：胸痛，胸闷，心悸，肢体麻木等。常用于冠心病、心绞痛、心肌梗死的辅助治疗。用药监护：1. 出血 阿司匹林、氯吡格雷联用，主要不良反应有胃溃疡、出血、穿孔或血色素下降，定期监测测凝血三项。 2. 美托洛尔缓释片可导致心动过缓，使用时应监测心率和血压。使用时清晨静息心率不小于55-60次/分。3

13、. 瑞托伐他汀钙最常见的不良反应为胃肠道不适，偶可引起血氨基转移酶可逆性升高。因此需检测肝功能。罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、乏力、发烧，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿等，横纹肌溶解可导致肾功能衰竭，但较罕见。用药期间应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。活动性肝病，包括原因不明的血清转氨酶升高超过3倍正常值上限者禁用。使用4-6周后检查血脂、肝功、CK，若各项指标正常逐渐延长至3-6个月一次。4. ARB类不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。2014-06-

14、12（患者入院第二天）患者病情平稳，未再述心绞痛发作，神志清精神可。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。血压130/67 mmHg，心率72次/分，心音可，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。昨日下午急查心肌酶谱未见异常。今日医生查房，分析患者高血压诊断较明确，需积极控制血压，下一步诊疗计划：积极完善心脏超声、24小时动态心电图等辅助检查，全面评估病情；继续给予抗血小板聚集、扩血管、改善心肌代谢等治疗，密切监测血压。2014-06-13（患者入院第三天）患者病情平稳，无明显不适。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。血压151/71mmHg，心率70次/分，心音可，律规

15、整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。今日医生查房，认为患者高血压诊断明确，目前血压控制不佳，加用缬沙坦氢氯噻嗪（复代文）、螺内酯控制血压，缬沙坦氨氯地平调整为下午口服，行肾上腺超声、肾血管超声、RAS系统等相关辅助检查排除继发性高血压。目前冠心病病情稳定，继续给予抗血小板聚集、扩血管、改善心肌代谢等治疗。治疗药物：缬沙坦氨氯地平 1片 po qd 8am(6.11-6.13) 1片 po qd 4pm(6.13-6.18)螺内酯 20mg po qd(6.13-6.18) 缬沙坦氢氯噻嗪（复代文） 80mg po qd 8am (6.13-6.18)用药分析：1.螺内酯为醛固

16、酮受体拮抗剂，作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，结果Na+、C1-和水排泄增多，K+、Mg2+和H+排泄减少。2.单片固定复方制剂与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势。用药监护：1.多种降压药联用应注意监测血压，防止过度低血压的发生，应密切监测血压。2.注意血清电解质的变化：螺内酯在利钠排水的同时不增加钾的排出。在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。故用药期间必须密切观察血钾和心电图。2014-06-16（患者入院第六天）患者病情平稳，无明显不适。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性

17、罗音。血压168/74mmHg，心率64次/分，心音可，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。今日医生查房，认为患者目前血压控制不佳，相关检查不支持继发性高血压诊断，停用缬沙坦氨氯地平，改用硝苯地平控释片（拜新同）控制血压。继续给予抗血小板聚集、扩血管、改善心肌代谢等治疗。辅助检查：肾上腺超声：双侧肾上腺区未见异常。 24小时动态心电图：偶发房性早搏，偶发室性早搏，全程ST段下移0.06-0.12mv，T波倒置。治疗药物：硝苯地平（拜新同） 30mg po bid(6.16-6.18) 用药分析：硝苯地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥

18、扩张血管降低血压的作用。指南指出以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。用药监护：1.血压 老年患者更换降压药物或者联合使用降压药物需特别注意对血压的监测，避免血压降得过快造成灌注不足，初次使用硝苯地平注意症状性低血压的发生。2014-06-18（患者入院第八天）患者未诉明显不适。查体：双肺呼

19、吸音清，未闻及干湿性罗音。血压127/58mmHg，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。今日医生查房，认为患者目前血压控制良好，病情稳定，今日可出院。出院医嘱：1.低盐低脂饮食，适当锻炼身体，避免剧烈活动，避免感冒、劳累、情绪激动等诱因。2. 出院带药：阿司匹林肠溶片 100mg po qd 氯吡格雷 75mg po qd 美托洛尔缓释片 23.75mg po qd 瑞舒伐他汀钙 10mg po qn 曲美他嗪 20mg po tid螺内酯 20mg po qd 缬沙坦氢氯噻嗪 80mg po qd 硝苯地平（拜新同） 30mg po bid 3.2周后门诊

20、复查肝功、生化、肌酸激酶、心电图、血常规，如有不适，及时就诊。用药教育：1.阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）为防止血栓形成药，应长期用药，每日1次，每次1 片，于晚饭后整片口服，勿掰开或嚼碎，可每2-3个月检查血常规及血小板功能。用药期间若出现出血倾向，出现严重胃部不适、消化道出血，应停药，及时就诊。2.硫酸氯吡格雷为每天早上起来服用，一次一片，一日一次，该药为抗血小板聚集，有出血和血液不良的危险性，在治疗的过程中一旦出现出血的症状时，就应立即考虑血细胞计数和其他检查。3.美托洛尔缓释片可导致心动过缓，使用时应监测心率和血压。使用时从小剂量开始，目标剂量为患者清晨静息心率不小于55-60次/分。长

21、期应用者突然停药可发生反跳现象，故不可突然停药，易引起急性心肌缺血，如需停药应逐渐减量，在1-2周完成撤药为宜。此药可掰开服用，但不能咀嚼或压碎，不能突然停药，如需停药应尽可能逐步撤药。4.瑞托伐他汀钙最好在睡前服用，使用4-6周后检查血脂、肝功、CK，若各项指标正常逐渐延长至3-6个月一次，根据情况调整用药。5.螺内酯在利钠排水的同时具有保钾的作用。在与ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。高钾血症常以心律失常为首发表现，故用药期间必须密切随访血钾和心电图。药 物 治 疗 总 结患者，男，59岁，主因劳累后出现胸闷、胸痛，被当地医院诊断为“冠心病”，具体治疗不详。5月前感冒后出现憋

22、喘、咳嗽、水肿，于齐鲁医院门诊就诊给予“曲美他嗪、氢氯噻嗪”等药物治疗后好转，昨天患者无明显诱因再发心慌、胸闷，自服心可舒、速效救心丸后好转，为系统治疗入院。查体：T：36.7 P：77次/分 R：18次/分 BP: 170/67mmHg。胸廓无畸形，双侧对称，呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，律规整，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无凹陷性水肿。辅助检查：2014-5-16 超声心动图（）：左室肥厚原因待查，左房扩大，三尖瓣返流（轻度）2014-6-8 心电图（）：ST-T改变，电轴左偏根据患者情况及临床诊断，给予给予抗血小板聚集、降压、降脂，稳定斑块、改善心肌供血及改善心肌代谢等治疗。所选药物符合指南推荐选药。患者在整个治疗过程中，针对患者病情对使用药物进行了相应的调整，药物选择合理，均符合指南推荐，用法用量规范，用药期间没有发生不良反应，患者病情得到有效的控制，症状有所好转，出院。临 床 带 教 老 师 评 语药 学 带 教 老 师 评 语备注：专心-专注-专业