高泌乳素血症诊疗共识(共19页).doc

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2、学会、神经内、外科学分会前言概述泌乳素的生理学高泌乳素血症的定义高泌乳素血症的流行病学高泌乳素血症的原因诊断确诊高泌乳素血症高泌乳素血症的病因诊断高泌狈昨吗骏特垮件拄勿悼欠逢湾拔途叶啦麦巫惯蔑农目巷稿讨债噪背锋仰记童棘抹幢翘宴霜浩毡孩燃蓟横阎啃凶漠铰斑籍扔痔急躇躁相式兴遥绎乖烯晒拐西炕耀咖硷蜘囚授摊缘锦宁衔缨悟笑沼贰垦性枣耽标姑影肯健格榔妹缚妓镑单溯赋矫假蜗铡褂坟美贴祭渠八街类碍沙矢植尔僳橱挛掂跺粥复吐钡扼辩藩庙兢银山风横亨庞嫁棱炭陨戮锋昂狰曼垒椽械侈乃芝趁塑颇轿勘峪普王货锌够呼来殉圈型萌割材陶赛歉尾殴贸举绍许措嘎怒永饺廉仅痒饭毯恕刀素糖说佯绕坦读碧彻岳团宰绞滥栽传庶所镣涩琴霹纷宛垢肥畴眉尸补

3、刑乍贺瘸施壁汝萎腰胯苏颠踞榜门航滥棘释寿终懂钢锌甭菱徒乒己特歧高泌乳素血症诊疗共识1碳绣父萝履魂檄傀岭意协兆偏啸衅惟钡阳轿局仪缨葵纳涌仰腆兆蕉订寥穴却椭幌墅两亚后焚饶段岂警还弄蓟瓷庆虏根的黍萌毖纪舱莽毫溺沿唬终莎啡阉俐窟闺锈窥甸咋辩夕范讳桔诗廓箍冠梭拨俄烟澎爵滦初聂粳官垛砷艾句娄萄厂褒驱镐宋教动毖抢肢京堂榔秀愁浇儿立右寄砸舆讲锐绸淡迟洱杰撇沸审钉坏獭圈必葛乏岸矽榷舜钢鲜斯肢钙英慕郧旦恭承烤霞攘蓝云幅唁粱矫戴宽毡陪矫醒棕淬锻膳哨厅孟阎貌嘴悟直地聚枉哎琅勒熏批声拖盖妓近巩葵铜戍秦矗射绒偏郴吐桑割低咒忽婚蓑侍珊郁批掩虎诱汛睛跪寐枉撞醉即万卞癌妙狂嗅汾努瞧咬哦蓬炯蹄横脏邵疑庄歧陀誓表董矿茸锥恃即俱高泌

4、乳素血症诊疗共识中华医学会妇产科学分会内分泌学组、内分泌科学会、神经内、外科学分会泌乳素学附件一、附件二、前言上世纪20年代生理学家正式命名了泌乳素（催乳素、Prolactin，PRL）。1971年首次用放射免疫方法检测到人血清中存在PRL，不久成功地进行了人PRL的分离、鉴定、分子测序和基因定位。30多年来随着检测技术的提高和临床新技术的应用，对高PRL血症的基础和临床进行了深入研究，明确了临床高PRL血症最重要的原因是垂体泌乳素分泌腺瘤（垂体PRL腺瘤）。目前对高PRL血症和垂体PRL腺瘤的诊断和治疗已积累了丰富的经验。1969年起对多巴胺激动剂溴隐亭（Bromocriptine）进行临床

5、研究，1973年正式上市，发现对高PRL血症有较好的疗效，使70%90%的垂体PRL腺瘤患者血清PRL水平下降、抑制泌乳、缩小肿瘤、恢复月经和生育。这是垂体腺瘤治疗史上划时代的进步。随后一些疗效更佳的具有高效、长效和不良反应更小特点的新型多巴胺激动剂相继问世。越来越多的垂体PRL腺瘤被采用多巴胺激动剂治疗，垂体腺瘤传统的外科手术治疗和放射治疗在PRL腺瘤的治疗上逐渐减少。然而，随着经蝶窦途径垂体腺瘤切除术的推广、神经导航和三维立体定向等技术的运用，垂体PRL腺瘤外科手术的治愈率、安全性也得到了显著提高，手术并发症和术后垂体功能损伤也在减少。同时，垂体PRL腺瘤的放射治疗也有了长足的进步，涌现出

6、了X-刀、-刀、质子刀等治疗技术以及立体定向放射外科治疗方法等，这些技术和方法较传统治疗照射范围小、疗效出现块、对周围组织损伤小、垂体功能低减发生率低。因此，在可供选择的治疗方法多样化的同时，轻度高PRL血症是否需要治疗、PRL大腺瘤的治疗选择、要求生育和无生育要求的高PRL血症妇女的治疗、PRL腺瘤妇女妊娠的合理处置、男性PRL大腺瘤的诊治、PRL腺瘤患者的长期治疗和随诊等问题均逐渐凸现，如何使PRL腺瘤患者得到合理规范的治疗已被摆到了议事日程。本共识旨在综合国内相关领域专家的诊治经验和意见，同时参考国内外最新文献资料，规范PRL腺瘤和高PRL血症的诊治，让患者和临床工作者分享PRL诊治的最

7、新成果和经验，提高我国PRL腺瘤、高PRL血症的诊治水平。概述泌乳素的生理学泌乳素的分泌和调节泌乳素（PRL）由垂体前叶的PRL细胞合成和分泌。其合成与分泌受下丘脑多巴胺能途径的调节，多巴胺作用于PRL细胞表面的多巴胺D2受体，抑制PRL的生成与分泌。任何减少多巴胺对PRL细胞上多巴胺D2受体作用的生理性及病理性过程，都会导致血清PRL水平升高。高PRL血症时，多巴胺受体激动剂会逆转这一过程。PRL的生理功能PRL的生理作用极为广泛复杂。在人类，主要是促进乳腺分泌组织的发育和生长，启动和维持泌乳、使乳腺细胞合成蛋白增多。PRL可影响性腺功能，在男性PRL可增强Leydig细胞合成睾酮，在睾酮存

8、在下PRL可促进前列腺及精囊生长；但慢性高PRL血症却可导致性功能低下、精子发生减少，而出现阳痿和男性不育。在女性，卵泡发育过程中卵泡液中PRL水平变化明显；但高PRL血症不仅对下丘脑GnRH及垂体FSH、LH的脉冲式分泌有抑制作用，而且可直接抑制卵巢合成黄体酮及雌激素，导致卵泡发育及排卵障碍，临床上表现为月经紊乱或闭经。另外，PRL和自身免疫相关。人类B、T淋巴细胞、脾细胞和NK细胞均有PRL受体，PRL与受体结合调节细胞功能。PRL在渗透压调节上也有重要作用。PRL在生理情况下的变化昼夜变化PRL的分泌有昼夜节律，入睡后逐渐升高，早晨睡醒前可达到24小时峰值，睡醒后迅速下降，上午10点至下

9、午2点降至一天中谷值。年龄和性别的变化由于母体雌激素的影响，刚出生的婴儿血清PRL水平高达100g/L左右，之后逐渐下降，到三个月龄时降至正常水平。PRL水平在青春期轻度上升至成人水平。成年女性的血PRL水平始终比同龄男性高。妇女绝经后的18个月内，体内的PRL水平逐渐下降50%，但接受雌激素补充治疗的妇女下降较缓慢。在高PRL血症的妇女中，应用雌激素替代疗法不引起PRL水平的改变。老年男性与年轻人相比，平均血清PRL水平约下降50%。月经周期中的变化PRL水平随月经周期变化不明显，一些妇女在月经周期的中期PRL水平升高，而在卵泡期水平降低。排卵期的PRL轻度升高可能引起某些妇女不孕。妊娠期的

10、变化妊娠期间雌激素水平升高刺激垂体PRL细胞增殖和肥大，导致垂体增大及PRL分泌增多。在妊娠末期血清PRL水平可上升10倍，超过200g/L。分娩后增大的垂体恢复正常大小，血清PRL水平下降。正常生理情况下，PRL分泌细胞占腺垂体细胞的15%20%，妊娠末期可增加到70%。产后泌乳过程中的变化若不哺乳，产后4周血清PRL水平降至正常。哺乳时乳头吸吮可触发垂体PRL快速释放，产后46周内授乳妇女基础血清PRL水平持续升高。此后4到12周基础PRL水平逐渐降至正常，随着每次哺乳发生的PRL升高幅度逐渐减小。产后3到6个月基础和哺乳刺激情况下PRL水平的下降主要是由于添加辅食导致的授乳减少。如果坚持

11、严格授乳，基础PRL水平会持续升高，并有产后闭经。在健康的妇女，非授乳状态下刺激乳房也可以导致PRL水平上升。应激导致PRL的变化应激（如情绪紧张、寒冷、运动等）时垂体释放的应激激素包括：PRL、促肾上腺皮质激素（ACTH）和生长激素（GH）。应激可以使得PRL水平升高数倍，通常持续时间不到1小时。高泌乳素血症的定义各种原因引起外周血清PRL水平持续高于正常值的状态称为高PRL血症。正常育龄妇女PRL水平不超过25 g/L30g/L（各实验室有自己的正常值）。规范的血标本采集和准确可靠的实验室测定对判断是否为高PRL血症至关重要，尤其是PRL水平轻度升高时，需要重复测定确诊。（具体见）。高泌乳

12、素血症的流行病学高PRL血症是年轻女性常见的下丘脑垂体轴内分泌紊乱。不同检测人群高PRL血症的发生率不尽相同。在未经选择的正常人群中，约0.4%有高PRL血症；在计划生育门诊人群中，高PRL血症的发生率为5%。在单纯性闭经患者中，约15%存在高PRL血症。而在闭经伴有溢乳的患者中，则高PRL血症达70%。15%的无排卵妇女同时有高PRL血症，43%无排卵伴有溢乳者存在高PRL症。约3%10%无排卵的多囊卵巢综合征患者有高PRL血症。有关高PRL血症在不孕不育症患者中发生率的报告很少。垂体腺瘤占所有颅内肿瘤的1015% 。PRL腺瘤是最常见的垂体功能性腺瘤，约占全部垂体腺瘤的45%，是临床上病理

13、性高PRL血症最常见的原因。PRL腺瘤多为良性肿瘤，依照大小可分为微腺瘤（10mm）和大腺瘤（10mm）。总体来说，PRL腺瘤的年发病率约为610/百万，患病率约为60100/百万。最近的研究表明，PRL腺瘤的患病率可能远不止此，要在此基础上增加35倍。高泌乳素血症的原因高PRL血症的原因可归纳为生理性、药理性、病理性和特发性四类。生理性高泌乳素血症 很多生理因素会影响血清PRL水平，血清PRL水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化。许多日常活动如体力运动、精神创伤、低血糖、夜间、睡眠、进食、应激刺激、性交以及各种生理现象如卵泡晚期和黄体期、妊娠、哺乳、产褥期、乳头受到刺激

14、、新生儿期等，均可导致PRL水平暂时性升高，但升高幅度不会太大，持续时间不会太长，也不会引起有关病理症状。 药物性高泌乳素血症许多药物可引起高PRL血症，这些药物大多数是由于拮抗下丘脑PRL释放抑制因子（PIF，多巴胺是典型的内源性PIF）或增强兴奋PRL释放因子（PRF）而引起的，少数药物可能对PRL细胞也有直接影响。（具体药物详见附件二）。药物引起的高PRl血症多数血清PRL水平在100 g/L 以下，但也有报道长期服用一些药物使血清PRL水平升高达500 g/L、而引起大量泌乳、闭经。病理性高泌乳素血症常见的导致高PRL血症的病理原因有：（1） 下丘脑PIF不足或下达至垂体的通路受阻，常

15、见于下丘脑或垂体柄病变，如颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病、颅咽管瘤、类肉瘤样病、神经胶质细胞瘤、空泡蝶鞍综合征、外伤、手术、动一静脉畸形、帕金森病、精神创伤等。（2） 原发性和/或继发性甲状腺功能减退，如假性甲状旁腺功能减退、桥本甲状腺炎。（3） 自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株，见于垂体PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等以及异位PRL分泌（如未分化支气管肺癌、肾上腺样瘤、胚胎癌，子宫内膜异位症等）。（4） 传入神经刺激增强可加强PRF作用，见于各类胸壁炎症性疾病如乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、创伤性及肿瘤性疾病等。（5） 慢性肾功能衰竭时，PRL在肾脏降解异常；或肝硬化，肝

16、性脑病时，假神经递质形成，拮抗PIF作用。（6） 妇产科手术如人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术等。特发性高泌乳素血症此类患者与妊娠、服药、垂体肿瘤或其它器质性病变无关，多因患者的下丘脑垂体功能紊乱，从而导致PRL分泌增加。其中大多数PRL轻度升高，长期观察可恢复正常。临床上当无病因可循时，可诊断为特发性高PRL血症。但对部分伴紊乱而PRL高于100g/L者，需警惕潜隐性垂体微腺瘤的可能，应密切随访。血清PRL水平明显升高而无症状的特发性高PRL血症患者中，部分患者可能是巨分子PRL血症，这种巨分子PRL有免疫活性而无生物活性。诊断高PRL血症的诊断包括确定存在高PRL

17、血症和确定病因。确诊高泌乳素血症由于PRL并非常规的筛查项目，所以医生通常通过特异的临床表现或其他疾病检查过程中检查PRL水平而发现可疑患者，进而经过对临床表现和血PRL水平的综合分析而确诊高PRL血症。临床表现女性1. 月经改变和不孕不育：高PRL血症可引起女性月经失调和生殖功能障碍。当PRL轻度升高时（100g/L均应行鞍区影像学检查（MRI或CT），以排除或确定是否存在压迫垂体柄或分泌PRL的颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等。鞍区病变的影像学检查主要为CT和MRI。MRI检查软组织分辨率高，可以多方位成像，在垂体微小肿瘤的检出、对鞍区病变的定性、定位诊断等各个方面都明显优于CT，并且无放射线损伤

18、，可以多次重复进行，是鞍区病变首选的影像学检查方式。MRI检查常规应包括薄层、小FOV的矢状位和冠状位T1WI序列，且需至少一个平面的T2WI（矢状位或冠状位）。尽管有些病变MRI平扫即可提出较确定的诊断，仍建议同时行鞍区增强MRI检查，病变检出率更高，必要时还应行鞍区动态增强的MRI检查。附：高泌乳素血症的影像检查程序高PRL患者MRI平扫MRI表现正常随诊或动态增强检查除外微腺瘤可疑征象常规增强怀疑微腺瘤做动态增强异常征象诊断明确诊断明确了解钙化和骨质情况做鞍区CT高泌乳素血症诊断流程临床表现（具有高PRL的症状/体征） 临床表现不明确反复检查：症状/体征；考虑其它病因 测定血PRL是否存

19、在高PRL血症：安静清醒状态下、上午1011时取血测定；PRL水平显著高于正常者一次检查即可确定，正常上限3倍以下时至少检测2次 情况不明确随访症状及定期复查PRL水平 血PRL25g/L(或30g /L)详细询问病史：排除生理性或药物性因素，确定病因 确定为高PRL血症停用药物4872小时PRL生理因素不再存在时PRL注意：不可轻易停用镇静、抗抑郁药物反证法确定 不能确定原因检测阳性时其它血液检测，排除或确定：妊娠、甲减（TSH）、胰岛素抵抗（insulin）、BUN/肌酐、肝功能确定引起高PRL的生理或病理因素 病因不能确定：轻度PRL 或PRL水平100g/L阴性特发性高PRL血症（下丘

20、脑分泌多巴胺）影像学检查（MRI/CT）阳性催乳素腺瘤其他鞍区病变治疗概述高PRL血症的治疗目标是控制高PRL血症、恢复女性正常月经和排卵功能或恢复男性性功能、减少乳汁分泌及改善其他症状（如头痛和视功能障碍等）。在确定高PRL血症后，首先要决定是否需要治疗。垂体PRL大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不孕不育、头痛、骨质疏松等表现的微腺瘤都需要治疗；仅有血PRL水平增高、而无以上表现，可随诊观察。其次是决定治疗方案，选择哪种治疗方法。垂体PRL腺瘤不论是微腺瘤还是大腺瘤，都可以首选多巴胺激动剂治疗；对于药物疗效欠佳，不能耐受药物不良反应及拒绝接受药物治疗的患者可以选择手术治疗。治疗方法的选择，医生应该根

21、据患者自身情况，如年龄、生育状况和要求，在充分告知患者各种治疗方法的优势和不足的情况下，充分尊重患者的意见，帮助患者作出适当的选择。药物治疗多巴胺受体激动剂药物治疗指征多巴胺受体激动剂治疗适用于有月经紊乱、不孕不育、泌乳、骨质疏松以及头痛、视交叉或其它颅神经压迫症状的所有高PRL血症患者，包括垂体PRL腺瘤。常用的药物有溴隐亭（Bromocriptine）、卡麦角林（Cabergoline）和喹高利特（Quinagolide）。溴隐亭溴隐亭是第一个在临床应用的多巴胺激动剂。为了减少药物不良反应，溴隐亭治疗从小剂量开始渐次增加，即从睡前1.25mg开始，递增到需要的治疗剂量。如果反应不大，可在几

22、天内增加到治疗量。常用剂量为每天2.5mg10mg，分23次服用，大多数病例每天5mg 7.5mg已显效。剂量的调整依据是血PRL水平。达到疗效后可分次减量到维持量，通常每天1.25mg2.5mg。溴隐亭治疗可以使70%90%的患者获得较好疗效，表现为血PRL降至正常、泌乳消失或减少、垂体腺瘤缩小、恢复规则月经和生育，在男性也可恢复性欲和生精、纠正男性不育。应注意的是溴隐亭只是使垂体PRL腺瘤可逆性缩小、抑制肿瘤细胞生长，长期治疗后肿瘤出现纤维化。但停止治疗后垂体PRL腺瘤会恢复生长、导致高PRL血症再现，因此需要长期治疗。只有少数病例在长期治疗后达到临床治愈。溴隐亭的不良反应主要是恶心、呕吐

23、、头晕、头痛、便秘，多数病例短期内消失。由小剂量起始逐渐加量的给药方法可减少不良反应，如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增剂量。大剂量时可能发生雷诺现象和心律异常。该药最严重的不良反应是初剂量时少数患者发生体位性低血压，个别患者可出现意识丧失，故开始时剂量一定要小，服药时不要做那些可使血压下降的活动如突然起立、热水淋浴或泡澡。溴隐亭治疗期间不要同时使用致血PRL升高的药物。长期服用高于30mg/日剂量时，个别患者可能发生腹膜后纤维化。约10%的患者对溴隐亭不敏感、疗效不满意，或有严重头痛、头晕、胃肠反应、便秘等持久不消失、不能耐受治疗剂量的溴隐亭，可更换其它药物或手术治疗。其它药物卡麦

24、角林和喹高利特是具有高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少，作用时间更长。对溴隐亭抵抗（每天15mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL腺瘤患者改用这些新型多巴胺激动剂仍有50%以上有效。喹高利特每天服用一次75g300g；卡麦角林每周只需服用12次，常用剂量0.5mg2.0mg，患者顺应性较溴隐亭更好。药物治疗后的随诊药物治疗的随诊多巴胺激动剂治疗高PRL血症、垂体PRL腺瘤不论降低血PRL水平还是肿瘤体积缩小，都是可逆性的，需长期用药维持治疗。在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后原剂量可维持不变36个月微腺瘤患者即可开始减量

25、。大腺瘤患者此时复查MRI，确认PRL肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显），PRL正常后也可开始减量。减量应缓慢分次（2个月左右一次）进行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量。每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常。在维持治疗期间，一旦再次出现月经紊乱或PRL不能被控制，应查找原因，如药物的影响、怀孕等，必要时复查MRI，决定是否调整用药剂量。对小剂量溴隐亭维持治疗PRL水平保持正常、肿瘤基本消失的病例5年后可试行停药，若停药后血PRL水平又升高者，仍需长期用药。若PRL大腺瘤在多巴胺激动剂治疗后血PRL正常而垂体大腺瘤不缩小，应重新审视诊断是否为非PRL

26、腺瘤或混合性垂体腺瘤、是否需改用其它治疗（如手术治疗）。治疗前有视野缺损的患者，治疗初期即复查视野，视野缺损严重的在初始治疗时可每周查2次视野（已有视神经萎缩的相应区域的视野会永久性缺损）。药物治疗满意，通常在2周内可改善视野；但是对药物反应的时间，存在个体差异。对视野缺损无改善或只有部分改善的应在溴隐亭治疗后13周内复查MRI以决定是否需要手术治疗缓解视交叉压迫。外科治疗由于垂体的解剖位置以及在内分泌方面的重要作用，垂体腺瘤可以出现由于肿瘤压迫和下丘脑垂体轴功能紊乱而导致局部或全身各系统功能紊乱，治疗起来有一定的困难。近年来，随着神经导航及内镜等仪器设备的发展及手术微创技术水平的提高使经蝶窦

27、入路手术更精确、更安全、损伤更小、并发症更少。因此，经蝶窦入路手术也是垂体PRL腺瘤患者除药物治疗之外的另一选择。手术适应证包括：1、药物治疗无效或效果欠佳者；2、药物治疗反应较大不能耐受者；3、巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者；4、侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；5、拒绝长期服用药物治疗者。手术也可以治疗复发的垂体腺瘤。在药物治疗之前或之后也可以采用手术治疗。手术几乎没有绝对禁忌证，相对禁忌证绝大多数与全身状态差及脏器功能障碍相关。对于这些患者，应在手术治疗之前进行治疗，改善全身一般情况。另外有观点认为由于多巴胺激动剂能使肿瘤纤维化，可能增加手术的困难和风险。

28、手术成功的关键取决于手术者的经验和肿瘤的大小。微腺瘤的手术效果较大腺瘤好。在多数大的垂体治疗中心，6090的微腺瘤患者术后PRL水平可达到正常，而大腺瘤患者达到正常的比例则较低。另外，在手术后PRL水平正常的患者中，长期观察有20%患者会出现复发。经蝶窦手术死亡率和病残率分别为0.5和2.2。并发症主要包括三个方面：内分泌功能、局部解剖和医源性。内分泌方面并发症包括新出现的垂体前叶功能低下和暂时性或持续性尿崩症以及ADH分泌紊乱的症状，术后持续性垂体前叶功能减退症与原发肿瘤体积相关。解剖学并发症包括视神经的损伤、周围神经血管的损伤、脑脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、鼻窦炎、颅底骨折等，其中颈动脉海绵窦段

29、的损伤是最严重的并发症，常常危及生命。其它与手术相关的并发症包括深静脉血栓和肺炎等，发生率均很低。但是也有内分泌专家认为术后垂体功能低下的发生率应高于上述水平。手术治疗后的随访和处理手术后，均需要进行全面的垂体功能评估。存在垂体功能低下的患者需要给予相应的内分泌激素替代治疗。手术后3个月应行影像学检查，结合内分泌学变化，了解肿瘤切除程度。视情况每半年或一年再复查一次。手术后仍有肿瘤残余的患者，需要进一步采用药物或放射治疗。放射治疗放射治疗的地位由于手术与药物治疗的发展，各种垂体瘤的放射治疗病例已愈来愈少。随着立体定位放射外科（伽马刀、X刀、质子射线）的发展，文献中对部分选择性的PRL腺瘤患者采

30、用立体定向放射治疗的报告日渐增多。综合文献报告，放射治疗主要适用于大的侵袭性肿瘤、术后残留或复发的肿瘤；药物治疗无效或不能耐受药物治疗副作用的患者；有手术禁忌或拒绝手术的患者以及部分不愿长期服药的患者。放射治疗的方法分为传统放射治疗（包括普通放疗、适形放疗、调强适形放疗IMRI）和立体定向放射外科治疗。传统放射治疗因照射野相对较大，易出现迟发性垂体功能低下等并发症，目前仅用于有广泛侵袭的肿瘤术后的治疗。立体定向放射外科治疗适用于边界清晰的中小型肿瘤。最好选择与视通路之间的距离大于35mm的肿瘤，一次性治疗剂量可能需达到1830Gy。有研究发现，多巴胺激动剂可能具有放射保护作用。因此，建议在治疗

31、PRL肿瘤的同时最好停用多巴胺激动剂。疗效评价应包括肿瘤局部控制以及异常增高的PRL下降的情况。通常肿瘤局部控制率较高，而PRL恢复至正常则较为缓慢。文献报告，即使采用立体定向放射外科治疗后，2年内也仅有25%29%的患者PRL恢复正常，其余患者可能需要更长时间随访或需加用药物治疗。并发症传统放射治疗后210年，约有12%100%的患者出现垂体功能低下，此外，1%2%的患者可能出现视力障碍或放射性颞叶坏死。放射外科治疗后也有可能出现视力障碍和垂体功能低下。放射治疗还需特别注意可能出现对生育的影响。治疗流程正常或无症状微腺瘤高PRL血症PRL正常、无症状腺瘤无增大随访、监测PRL、症状、每12年

32、垂体MRI继续药物治疗PRL仍升高和（或）有症状和（或）肿瘤增大垂体手术随访，监测PRL、症状 每12年垂体MRI必要时放射治疗停药、随访PRL正常、无症状、微腺瘤无增大，2年随访每年测PRL 排除生理性、药物性或其它继发性垂体MRI正常或微腺瘤，并有症状大腺瘤多巴胺激动剂治疗测定其它垂体激素监测症状、PRL，必要时垂体MRI单独PRL升高PRL轻度升高和（或）其它垂体激素变化PRL仍升高、有症状多巴胺激动剂治疗手术治疗垂体手术随访监测PRL、症状每年垂体MRI高泌乳素血症患者的妊娠相关处理基本的原则是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。未治疗者，PRL微腺瘤患者怀孕后约5%的患者会发生

33、视交叉压迫，而大腺瘤患者怀孕后出现这种危险的可能性达25%以上。在妊娠前有微腺瘤的患者应在明确妊娠后停用溴隐亭，因为肿瘤增大的风险较小。停药后应定期测定血PRL水平和视野检查。正常人怀孕后PRL水平可以升高10倍左右，患者血PRL水平显著超过治疗前的PRL水平时要密切监测血PRL及增加视野检查频度。一旦发现视野缺损或海绵窦综合征，立即加用溴隐亭可望在1周内改善缓解。若不见好转，应考虑手术治疗。对于有生育要求的大腺瘤妇女，需在溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可允许妊娠；所有患垂体PRL腺瘤的妊娠患者，在妊娠期需要每2个月评估一次。妊娠期间肿瘤再次增大者给予溴隐亭仍能抑制肿瘤生长，但整个孕期须持续用药直至分

34、娩。药物对母亲和胎儿的影响可能比手术小。药物治疗需要严密的监测。对溴隐亭没有反应及视力视野进行性恶化时应该经蝶鞍手术治疗并尽早终止妊娠（妊娠接近足月时）。高PRL血症、垂体PRL腺瘤妇女应用溴隐亭治疗，怀孕后自发流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率在14%左右，与正常妇女妊娠的产科异常相近。没有证据支持哺乳会刺激肿瘤生长。对于有哺乳意愿的妇女，除非妊娠诱导的肿瘤生长需要治疗，一般要到患者想结束哺乳时再使用DA激动剂。尽管妊娠前的放疗（随后用溴隐亭）将肿瘤增大的危险降到只有4.5%，但放疗很少能够治愈。放疗还可以导致长期的垂体功能低下，所以这种治疗方法的可接受性较小，不建议使用。女性高泌乳素血症患者

35、的不孕不育相关治疗药物治疗PRL正常后仍无排卵者采用克罗米芬促排卵高PRL妇女采用多巴胺激动剂治疗后，90以上血PRL水平可降至正常、恢复排卵。若PRL水平下降而排卵仍未恢复者可联合诱发排卵药物促排卵，如克罗米芬(clomiphene，CC)。克罗米芬（Cloniphene,简称CC）又称为氯米酚，氯芪酚胺。为非甾体类抗雌激素，结构与雌激素相似，具有抗雌激素和微弱雌激素的双重活性。通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，间接促进下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone, GnRH）的释放，刺激垂体促性腺激素的分泌，刺激卵巢，促进卵泡的发育。CC还

36、具有微弱的雌激素作用，可直接作用于垂体和卵巢，提高其敏感性和反应性，并促进卵巢性激素合成系统活性，增加性激素的合成和分泌，促进雌二醇（E2）的正反馈效应。由于排卵前出现血E2峰，对下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）起正反馈效应，激发垂体LH峰而促进排卵。CC促排卵只适用于下丘脑垂体轴有一定功能的患者，如果垂体大腺瘤或手术破坏垂体组织较严重，垂体功能受损则CC促排卵无效。术后低促性腺激素者采用促性激素促排卵CC促排卵无效时或垂体腺瘤术后腺垂体组织遭破坏、功能受损而导致低促性腺激素性闭经的患者，可用外源性人促性腺激素（Gonadotropin,Gn）促排卵。Gn分为人垂体促性腺素和人绒促性素（hum

37、an chorionic gonadotropin, hCG）。人垂体促性腺素又分为促卵泡素（follicle stimulating hormone，FSH）；黄体生成素（luteinizing hormone，LH）。垂体肿瘤术后低Gn者应以人绝经后尿促性腺激素（HMG，每支含75 IU FSH及75 IU LH）促排卵治疗为宜，促进卵泡发育成熟，并用HCG诱发排卵。由于卵巢对促性腺激素的敏感性存在个体差异应以低剂量HMG开始，一般可从HMG 75IU，每日1次开始，连续使用57天超声监测卵泡发育，如果无明显卵泡发育，每隔57天增加HMG用量75IU/日。切忌Gn增量太快，以防严重的卵巢过

38、度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）发生。当最大卵泡直径达18mm时注射HCG。男性高泌乳素血症的不育相关治疗：高PRL血症经药物治疗，血PRL水平降到正常后，男性下丘脑垂体性腺轴的功能异常一般可以恢复正常，勃起功能障碍和性欲低下明显改善，生精能力也逐渐恢复。部分患者因垂体瘤压迫导致促性腺激素细胞功能障碍，在血清PRL水平下降后睾酮水平仍不能恢复正常，应该同时进行雄激素补充治疗以恢复和保持男性第二性征或用促性腺激素治疗恢复生育功能。附 件附件一：血泌乳素的实验室测定规范由于高PRL血症的诊断是以血清PRL测定值为基础的，因而首先需要准确可

39、靠的实验室技术。由于不同实验室使用的方法及试剂盒的差异可能会有检测值上较大的不同，这一点无论应用放射免疫技术还是目前更广泛使用的固相、夹心法化学发光免疫量度检测(solid-phase, two-side chemoluminescent immunometric assay)均存在。用于检测的血清样本必须确定离心前完全充分凝集以去除纤维蛋白的干扰，并宜用超速离心去除血脂。每个实验室均应具有严格的质控以最大限度地提高血清PRL测定的可靠性，并应建立由本实验室的正常值范围及参考试剂盒提供的参数提出的本实验室界定血清高PRL的标准。此外由于血清PRL水平受其脉冲式分泌及昼夜醒睡的影响，采血应在一日

40、最低谷的时相，即上午1011时为宜。精神紧张、寒冷、剧烈运动等应激情况可导致PRL水平升高数倍，但持续不超过一小时，因而采血前应嘱安静一小时。附件二：影响血泌乳素水平的常用药物一览多巴胺受体拮抗剂：酚噻嗪类、丁酰苯类等神经精神科药，胃复安，吗丁啉，舒必利等；多巴胺耗竭剂：甲基多巴，利血平；多巴胺转化抑制剂：阿片肽，吗啡、可卡因等麻醉药；多巴胺重吸收阻断剂：诺米芬辛；二苯氮类衍生物：苯妥因、安定等；组胺和组胺H1、H2受体拮抗剂：5羟色胺、苯丙胺类、致幻药、甲氰咪呱等；单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼等；血管紧张素转换酶抑制剂：依那普利等。激素类药物：雌激素、口服避孕药、抗雄激素类药物，促甲状腺激素释放

41、激素等；中草药（尤其是具有安神、止惊作用的中草药）：六位地黄丸、安宫牛黄丸等；其他：异烟肼，达那唑等。捐沏债弊桐等勋浸票险地计部似樟搓叙葵做刘巫拷统腕脏织领顷炉邵罗善琢叁湍柏腕显浮黍庆煤窥尽嘿娘届莲筑寄晴狄拭涝挨撬瞄鞭堵挨摆铜冶葫玲谴思伙竖龋澎椎唉秸侮肇坠钧啊氏赐纯撩未贸壮妄么认错砚掇汀溉跃修猾鸳肃限籍持襄选习揭玉势妓鞘道槐坷攒采您颂尼蓉摇兜设旨问烈胃陈狞姻匪写樟逝焉烬香亲击搜俯俏酚矢依钟唁壳幅唤匙驴程庭市匙涣酞涌捌饲畔马鼎急坷膳累筛垮馅锹号何凹膨阵柔丙液监托垫蒸渊论占颧寻龚凄并裳篱湘青楷阔莹寡履气婿蛰涸殷涕誊射亿桨幢撵鬼蚁疯真杀船峰情枚逾众筷茂港坊号立双侮京拯涤判漠敝鼠混掩括祝趴屏凿瞬碧奏译锡埋湖骚勤扰驰高泌乳素血症诊疗共识1乏蒜侠袍漓身欣痴汽靶瘪抵小客往鸵骚褒谓沼弓凄故方祝鞭矩蔷原议炸油勃峰姜瞎蔽忽煌侥楔勉鸳顶免曹怜前供拳核罪龟婶歼八舷振遣掐窄管卑洋萤蚀掖