120长途转运协议书(共1页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上巴南区XX镇卫生院转运病人协议书一、患者姓名 性别 年龄 从 转送到 ，单程 公里二、长途转送病人收费标准如下：1、救护车费：普通监护型：3元/公里 (含往返计费）。2、转运途中发生其它治疗及抢救费用另计，项目费用按新疆维吾尔自治区物价部门规定的收费标准执行。3、转运途中发生的油费、过路过桥等费用折合在救护车收费中，不再另行收费。三、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字1、我要求送往 医院救治。2、我放弃治疗回家。3、已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，长途颠簸,随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解，不追究护送方责任。4、转运前先签订转运协议，并按规定收取押金。人民币大写 ￥ 5、协议内容患者家属已充分了解，同意履行该协议患者或家属签名 病人关系 医生签名 四、结算记录：本次转送任务已完成，费用结算如下：本次转运费用应收 元，预收 元，实收人民币大写 ￥ 以上费用全部结清无异议。患者或家属签字 ，司机签字 ，医生签字 。本协议一式二份，协议双方各执一份。年 月 日专心-专注-专业