《动物防疫条件合格证》-申请表(空白)(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上动物防疫条件合格证申请表申请人名称（签章） 申 请 日 期 填 写 说 明1“编号”由考核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“”不用填写，下同）。2“申请人名称（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。3“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“”中划“”。6.“动物防疫条件合格证编号”由考核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7本申请表一式

2、两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 专心-专注-专业申请人名称 法定代表人（负责人）姓 名 联系电话 身份证号 经营范围 设计生产规模 经营场所地址 场所类别1.动物养殖场 2.动物养殖小区 3.种畜（禽）养殖场 4.动物屠宰场（厂） 5.动物屠宰加工场（厂） 6.动物隔离场 7.动物和动物产品无害化处理场 所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图；2.设施设备清单；3.管理制度文本；4.工作人员名册及身体健康证明；5.法人（负责人）及经办人身份证复印件；6.动物防疫条件自查表。审查人意见合格。 不合格。原因：审查人签字（1）：审查人签字（2）：年 月 日主管部门意见（盖章）年 月 日动物防疫条件合格证编号( )动防条合字第（ ）号发证日期年 月 日经办人令发证人