医院知情同意书模板(共605页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上西安高新医院医疗知情同意书汇编二零一四年十月目 录 合计283条专心-专注-专业第一篇 公共告知部分1、入院须知西安高新医院住院须知您好！感谢您选择到我院就医，我们会尽力为您提供优质的医疗服务。为保障您的权益，请您在住院期间注意如下事项：一、入院登记1、入院时请您凭住院证、本人社保卡（医保、新农合、城乡居民医保卡或社保IC卡等）和身份证在门诊大厅入院处办理入院登记手续，按医院要求交纳一定住院押金；若您参加城乡居民医疗保险但未领取身份证的，办理住院手续时除出示社保卡外，还需提供户口本及监护人的身份证。因紧急入院，未及时带有社保卡，请向医院入院登记处申明，但必须于入院24

2、小时内（新农合2天内）持本人社保卡补办住院登记手续。2、入院办理时间及地点：每日8：00至18：00在医院门诊大厅入院处；每日18：00后至次日8：00前在急诊科收费处。二、住院须知1、患者住院期间需遵守医院规章制度，听从医护入院的指导，服从治疗和护理，安心休养，与医护人员密切合作，共同战胜病魔。2、您的责任医生是 、责任护士是 。3、住院患者应遵守病房作息时间，保持病室的整洁和安静。（1）就餐时间：早餐7：00至7：40；午餐11：00至12：00；晚餐17：00至18：00。（2）查房和治疗时间：8：00至12：00；请患者不要离开病房，谢绝探视，以免影响检查和治疗。 （3）探视时间：6：

3、30至7：30；11：00至12：30；15：00至18：00；22：00关灯休息。4、从办理入院手续后到出院期间，患者不得擅自离院。违者按自动出院处理；病情允许的情况下，患者可在医院内散步，但在离开病区时应获得护士许可；特殊情况需要外出时，由患者或家属填写离院责任书，经科主任、主管医生同意，当班护士办理请假手续后方可离院，并按时归院；擅自离院和请假离院期间发生的各种问题及产生的一切后果由患者本人及家属负责。5、患者在住院期间因自主行为如自伤、自杀造成的一切后果由患者及家属承担一切责任。6、若医嘱要求留陪人，家属必须留人陪护，以防发生意外；否则，发生一切后果家属负责。7、患者住院期间，需要补交

4、预交款时，我们将随时与您联系，请您及时支付所需的款项，以免影响您的治疗进程。患者住院期间所有费用交住院收费处，不得将现金交医务人员个人，否则责任自负。我院对住院患者实行住院费用一日清单制度，如有疑问可以当时询问，并由医护人员当场解答。8、住院患者服从主管医生诊疗方案，有异议应向主管医生反映，也可直接向上级医生或科室主任反映，擅自拒绝检查、治疗，而引起的一切后果自负。9、住院患者和探视、陪护者未经允许不得进入诊疗场所（护理站、治疗室、换药室等），不可擅自翻阅病历及其他医疗文书资料。探视、陪护者如遇医生、护士正在做治疗或进行抢救时，请勿留在病房。10、患者住院期间未经主管医师同意，不允许自行邀请外

5、院医师会诊或自行在院外购药。如需要外院诊治，请及时与您的主管医师商量。11、住院期间注意安全防护。对年老体弱、小儿、行动不便、智能障碍者应有陪护，防止滑倒、摔伤、坠床等。12、不要私自使用热水袋、冰袋，防止烫伤、冻伤，如有需要应及时告知责任护士帮助解决。13、医院是公共场所，请妥善保管好自己的钱、物，以免丢失或被盗。个人不方便保管时请护士长帮忙，不要将钱或贵重物品交由他人保管，以免造成损失。14、住院期间请按医生的医嘱进饮食。如患者有呛咳、吞咽困难等情况时，要严格按照医嘱饮食进餐及服药，防止发生窒息或吸入性肺炎。15、患者与家属不要在走廓上成群逗留，高声喧哗；请勿随地吐痰，勿向窗外扔垃圾、废物

6、、倒水；保持卫生间清洁，严禁向抽水马桶内倾倒果皮、废纸、塑料等，以免堵塞管道；请勿饮酒、吸烟；为了防止交叉感染，请勿出入其它病房或自行换床等；病房设施放置有统一的标准，请不要随意搬动。16、爱护各种公物，节约水电。正确使用病房设施，如电视、电话、呼叫器、空调、淋浴装置、马桶、桌椅等，如有损坏应按规定赔偿。不在病房使用电磁炉、电饭煲等家用电器。如需热饭时去客人餐厅有微波炉。17、如果您在住院期间发现嫌疑人员在病区乱串，应及时向值班医务人员报告，以免影响您的安全。18、我院为“无红包”医院。患者入院后，主管医师与患者或患方代表签订医患双方不收和不送“红包”协议书。如发现医院员工违反承诺及职业道德要

7、求，请及时向有关部门反映。19、我院为医学院附属医院和教学医院，按照国家规定接收部分实习医师和见习医师，实习和见习期间，请患者做好配合工作。20、您的病房电话号码是：8833+房间号，订餐电话是：2235。医院热水供应时间是：7：00-8：00，19：30-21：00。医院病房电视开放时间是：10：30-12：30，15：00-22：00。21、医院投诉电话：客服部：；院办：；医务部：；护理部：；党工办：。三、出院结算及病历复印1、出院时，凭出院证、本人社保卡（医保、新农合、城乡居民医保卡或社保IC卡等）、身份证和收费押金单在门诊大厅出院结算处办理出院结算手续。2、出院办理时间及地点：每日8：

8、00至17：00时在医院门诊大厅出院结算处。3、出院需要复印病历时，请携带患者身份证，代理人身份证，儿童患者须带本人户口本及代理人（监护人）身份证，在门诊二楼病案室复印。如果您对我们的工作有意见和建议时，请向科主任或护士长反映，以便我们及时改进，更好的服务于广大患者。衷心祝您早日康复！患者或家属（代理人）签名： 年 月 日注：住院须知患者或家属（代理人）签字后一式二份，一份发放给患者或家属（代理人），一份留存病历中。2、入院宣教西安高新医院入院宣教患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。为了您能尽快熟悉我院病

9、房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。一、作息制度：1、病房早晨6点开灯，12点30分午休，晚上10点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。二、订餐制度：1、入院后您可在门诊大厅办理就餐卡。2、就餐时间：早餐7：00至7：40；午餐11：00至12：00；晚餐17：00至18：00。三、陪住制度：1、病房医生根据患者病

10、情开陪住医嘱，根据医嘱由护士发陪住证，陪住人员凭陪住证进出病房。每位患者只能有一名陪住人员（护工属于陪住人员）。2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。四、探视制度：1、探视时间：6：30至7：30；11：00至12：30；15：00至18：00；22：00关灯休息。其他时间请不要

11、安排探视。2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。五、病房管理制度：1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。4、为了预防坠床摔伤，病床的

12、一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放（如：婴幼儿，尤其会翻身的婴儿；神志不清、躁动者等），以保护患者的安全。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡抬起。家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆。因家长原因造成的意外责任自负。5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。8、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。9、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。同时，练习卧位翻身、床上大小便，避免术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。1

13、0、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开医院。11、我院为无烟医院，为了您的健康请您不要在病房吸烟。12、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。六、出院结账：1、出院时，凭出院证、本人社保卡（医保、新农合、城乡居民医保卡或社保IC卡等）、身份证和收费押金单在门诊大厅出院结算处办理出院结算手续。2、出院办理时间及地点：每日8：00至17：00时在医院门诊大厅出院结算处。3、结帐后，请您拿着出院证到护士站领取您的出院带药。4、出院后请您按照

14、出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！我已知晓上述入院宣教的全部内容。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日3、授权委托书西安高新医院授权委托书患者姓名性别年龄住院号委托人（患者本人）： 性别 年龄 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊

15、断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印） 年 月 日受托人签名： （手印） 年 月 日4、病危病重通知书西安高新医院病危病重通知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。目前诊断为 。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能

16、衰竭、心肌梗死、高血压危象；2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、 弥漫性血管内凝血（DIC）；5、 多器官功能衰竭；6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、 其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要

17、求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并 （“同意”）医护人员进行（同意划，可多选）：气管切开 呼吸机辅助呼吸 电除颤 心脏按压 临时起搏器 其他有创救治措施。患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 关于患者目前的病情危重、可能出

18、现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我 （“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我 （“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名 签名日期 年 月 日5、输血/血液制品治疗知情同意书西安高新医院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我

19、患有 ，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。患者基本情况：（1） 诊断：_（2） 血型：_（3） 输血史：_妊娠史：（4） 输血前检查：ALT_U/L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒 拟实施的输血方案：输异体血 输自体血输异体+自体血 其他： 治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严

20、格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理

21、解此治疗可能发生的风险：1) 过敏反应；严重时可引起休克；2) 发热反应；3) 感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4) 感染艾滋病、梅毒；5) 感染疟疾；6) 巨细胞病毒或EB病毒感染；7) 其他输血不良反应及潜在血源感染；1) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治

22、疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。 我 （“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况， （“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反

23、应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医生签名 签名日期 年 月 日 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书西安高新医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）医生签字签名日期我同意使

24、用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。1234567891011121314151617注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。7、拒绝或放弃医学治疗告知书西安高新医院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有

25、可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可

26、预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医

27、学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。医护人员签名 签名日期 年 月 日8、自动出院或转院告知书西安高新医院自动出院或转院告知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难

28、，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法

29、定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出

30、院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医护人员签名 签名日期 年 月 日9、劝阻住院患者外出告知书西安高新医院劝阻住院患者外出告知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧

31、失；3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。外出事由： ；外出时间： 年 月 日

32、时 分；外出去向： ，联系电话： ； 预计回院时间： 年 月 日 时 分。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。医护人员签名 签名日期 年 月 日10、尸体解剖告知书西安高新医院尸体解剖告知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您的家人 在我院 科住院治疗，因疾病 于 年 月 日 时 分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：

33、1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。2、如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）。3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。5、尸检需要在以下具备资格的机构进行：（1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理

34、科的医疗机构；（2）设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。（3）医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。6、您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是： （“同意尸检”或“不同意尸检”）。 死者授权亲属签名： 与死者关系 签名日期 年 月 日医护人员陈述：我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、授权

35、委托人做了详细的告知，并且解答了相关问题。医护人员签名： 签名日期 年 月 日第二篇 临床分科部分第一章 呼吸系统第一节 呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书西安高新医院肺癌化疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 全身化疗 胸腔内化疗 其它化疗是治疗肺癌的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 全身反应如头晕、疲乏；2) 消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等；3) 骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等；4) 肝、肾损害；5) 心脏损伤；6) 神经毒性；7) 不孕不育；8) 毛发脱落；9) 药物对血管和组织刺激；10）药物渗漏引起的局部组织的坏死；11）药物过敏反应；12）治疗无效。13）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发