注意力调查问卷(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上中学生注意力状况调查问卷个人资料：姓名_; 性别_； 年级_； 班级_【指导语】：请根据自己的实际情况在每一个项目右边按不同程度打勾（）。请认真填写全部项目。【问卷项目】1. 过度熬夜 无 稍有 相当多 很多2. 在交朋友或保持友谊上存在问题 无 稍有 相当多 很多3. 易兴奋，易冲动 无 稍有 相当多 很多4. 上课睡觉 无 稍有 相当多 很多5. 上课走神 无 稍有 相当多 很多6. 上课玩手机 无 稍有 相当多 很多7. 上课看课外书 无 稍有 相当多 很多8. 学习困难 无 稍有 相当多 很多9. 上课说话 无 稍有 相当多 很多10. 坐立不定，经常“忙碌”

2、 无 稍有 相当多 很多11. 破坏性 无 稍有 相当多 很多12. 抵赖错误或归罪他人 无 稍有 相当多 很多13. 好争吵 无 稍有 相当多 很多14. 撅嘴或生气 无 稍有 相当多 很多15. 饥饿和厌学 无 稍有 相当多 很多16. 不服从或勉强服从 无 稍有 相当多 很多17. 忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡） 无 稍有 相当多 很多18. 做事有始无终 无 稍有 相当多 很多19. 感情易受损害 无 稍有 相当多 很多20. 欺凌别人 无 稍有 相当多 很多21. 不能停止重复性活动 无 稍有 相当多 很多22. 疲劳和对授课教师印象差 无 稍有 相当多 很多23. 稚气或不成

3、熟（自己会的事要人帮忙，依缠别人，常需要别人鼓励、支持） 无 稍有 相当多 很多24. 容易分心或注意不集中成为一个问题 无 稍有 相当多 很多25. 头痛 无 稍有 相当多 很多26. 情绪变化迅速剧烈 无 稍有 相当多 很多27. 不喜欢或不遵从纪律或约束 无 稍有 相当多 很多28. 经常打架 无 稍有 相当多 很多29. 与兄弟姐妹不能很好相处 无 稍有 相当多 很多30. 在努力中容易泄气。 无 稍有 相当多 很多31. 妨害其他人 无 稍有 相当多 很多32. 基本上是一个不愉快的人 无 稍有 相当多 很多33.有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开） 无 稍有 相当多 很多34.胃痛 无 稍有 相当多 很多35.有睡眠问题（不能入睡、早醒、夜间起床） 无 稍有 相当多 很多36.其他疼痛 无 稍有 相当多 很多37.感到在家庭圈子中被欺骗 无 稍有 相当多 很多38.自夸或吹牛 无 稍有 相当多 很多39.对授课内容是否感兴趣 无 稍有 相当多 很多40.上课能够保持注意力集中的时间 20%-40% 40%-60% 60-80% 80%专心-专注-专业