5岁以下儿童营养与健康监测记录册(共12页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上健康档案编号：-5岁以下儿童营养与健康监测记录册 儿童编号（省/市/区县/乡/村/出生年份/个人编号）： 儿童姓名： 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭住址（详细到村/楼牌号）： 县（区） 乡镇（街道） 村（居）委会 号家庭电话： 手机： 表1 儿童一般情况记录表序号问题及选项编码回答家庭基本情况1家庭人口数： 人A12您家年收入是多少（元）?（城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入）A23您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ 是 否 A34父亲出生年月（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”）： A4阳历：/或阴历：/或阴历：/5母亲出生年月（年不清楚填“9999”

2、，月不清楚填“99”）： A5阳历：/或阴历：/6父母职业： 国家机关、党群组织、企事业单位负责人 专业技术人员 办事人员和有关人员 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利生产人员 农村手工业、个体工商业 生产、运输设备操作人员及有关人员 现役军人、武装警察 不便分类的其它从业人员A6a父亲： A6b母亲： 7父母文化程度： 没上过学 小学 初中 高中/技校 中专/中技 大专 大学及以上A7a父亲： A7b母亲： 儿童基本情况8户籍： 本市/县 非本市/县A89性别： 男 女 性别不明A910出生日期（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”日期不清楚填“99”）： A10阳历：/11出生地

3、点： 省(市)医院 区县医院 乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 村卫生室（社区卫生服务站） 家中 途中 A1112出生孕周（以出生证或计免卡为准，周或天不清楚填“99”）： 周 天A12/13分娩方式： 阴道自然分娩 胎头吸引 产钳助产 剖宫产 其他 不详A1314胎数： 单胎 双胎 多胎（三胎及以上）A1415出生即称体重： 是 否A1516出生体重（以出生证或计免卡为准，不清楚填“9999”）: 克A1617出生身长（以出生证或计免卡为准，不清楚填“99”）: 厘米A1718出生时特殊情况（可多选）： 无 窒息 产伤 先天畸形（畸形名称 ） 其他 A18注明内容19出生后孩子第一次吃母乳（包

4、括：妈妈或其他妇女将自己的乳汁挤到奶瓶、杯子中喂给孩子，及其他妇女给孩子哺乳）的时间： 从未母乳喂养 1小时之内（立即） 1-23小时 第二天或以后 不清楚A19儿童母亲生育及妊娠期情况（询问儿童母亲，如果儿童首次健康检查时的年龄超过2岁，则不需填写问题20-34）20是否进行过产前检查： 是 否（跳至问题23）A2021 如是，首次检查孕周（查看孕期保健记录，填整孕周，不清楚填“99”）： 周A2122 孕期参加了 次检查？A2223怀孕前体重（不清楚填“999.9”）： 千克A23.24分娩前体重（不清楚填“999.9”）： 千克A24.25孕期是否出现过下列情况（可多选）： A2526

5、贫血： 是 否 不清楚 （选择否或不清楚，跳至问题29）A2627如是，首次诊断时间： 妊娠 周（查看孕期保健记录，填整孕周，孕周不清楚填99） A2728 血红蛋白： 克/升（不清楚填999）A2829分娩前最后一次检查血红蛋白时间： 妊娠 周（孕周不清楚填99）A2930 血红蛋白 克/升（不清楚填999）A30 31 糖尿病： 是 否 不清楚 A3132小腿痉挛（使用当地语言）： 是 否 不清楚 A3233妊娠期高血压疾病（高血压、蛋白尿、水肿、惊厥）： 是 否 不清楚A3334其他疾病： A34 专心-专注-专业表2 2岁以下儿童营养与健康调查表序号问题及选项编码满月3月龄6月龄8月龄

6、12月龄18月龄1本次体检及调查是否完成： 是（跳至问题3） 否B12未进行体检及调查的原因： 迁出(迁入地: ) 外出 患病 死亡 其他 B2A. 儿童家庭及个人基本情况3（询问农村地区）最近1年内，孩子父亲是否外出务工？ 是 否（跳至问题7）B3-4 如是，外出时孩子多大？ 个月（如不清楚，填“99”）B4-5 外出务工多长时间(仅逢年过节、农忙时回家算连续外出务工)？ 个月（如不清楚，填“99”）B5-6外出地点？ 本县 本县外，本市内 本市外，本省内 省外B6-7（询问农村地区）最近1年内，孩子母亲是否外出务工（包括陪伴丈夫务工）？ 是 否（跳至问题12）B7-8 如是，外出时孩子多大

7、？ 个月（如不清楚，填“99”）B8-9 外出时是否将孩子带在身边？ 是 否B910 外出务工多长时间？ 个月（如不清楚，填“99”）B10-11外出地点？ 本县 本县外，本市内 本市外，本省内 省外B11-12孩子的日常生活主要由谁照顾： 父亲 母亲 祖父母/外祖父母 保姆 亲戚 哥哥/姐姐 邻居/朋友 其他B1213照顾者的文化程度： 没上过学 小学 初中 高中/技校 中专/中技 大专 大学及以上B13B. 儿童喂养情况14孩子现在还继续母乳喂养吗？（由于母亲患病近期无法哺乳，但病愈后依然可以继续哺乳，此时仍认为孩子还在吃母乳）（如回答吃或不清楚，跳至问题16） 是 否 不清楚B1415

8、孩子断奶时多大？ 个月（如不清楚，填“99”）B1516昨天（昨天早上孩子第一时间醒来到今天早上醒来之前这段时间），孩子是否吃过母乳？ 是 否 不清楚B1617昨天孩子是否进食过如下液体食物（可多选）： 白水 (2) 糖水、果汁或其它流食 奶粉、牛奶或羊奶 配方奶粉（列举当地的产品） 均未进食过B1718昨天孩子是否吃过固体、半固体或软质食物，如米饭、馒头、面糊糊等（回答否或不清楚，或既往调查时已添加，跳至问题21）？ 是 否 不清楚B1819 如是，昨天吃了几次？ 次（如不清楚，填“99”）B1920 孩子第一次吃时多大？ 个月（如不清楚，填“99”）B20C. 儿童两周内患病情况21近两周

9、内，孩子是否患腹泻（使用当地语言，如拉肚子）？ （回答否或不清楚，跳至问题26） 是 否 不清楚B2122 如是， 患病 天B2223 是否就医？（回答否或不清楚，跳至问题25） 是 否 不清楚B2324 如是，就医地点： 省市医院 区县医院 乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 村卫生室（社区卫生服务站）B2425 是否口服补液盐（拿补液盐溶液或粉剂举例）： 是 否 不清楚B2526近两周内，孩子是否患呼吸道感染性疾病（询问是否出现：咳嗽、发烧、鼻塞流涕等症状，使用当地语言）（回答否或不清楚，跳至问题31） 是 否 （不清楚B2627 如是，患病 天B2728 是否就医（回答否或不清楚，跳至问题3

10、0） 是 否 不清楚B2829 如是，就医地点： 省市医院 区县医院 卫生院（社区卫生服务中心） 村卫生室（社区卫生服务站）B2930 是否使用抗生素（列举当地常用抗生素）： 是 否 不清楚B3031近两周内，孩子是否患其他疾病（如是，请注明）？ 是（疾病名称 ） 否 不清楚B31表3 2-4岁儿童营养与健康调查表编号问题及选项编码24月龄30月龄36月龄4岁1本次体检及调查是否完成： 是（跳至问题3） 否C12未进行体检及调查的原因： 迁出(迁入地: ) 外出 患病 死亡 其他 C2A. 儿童家庭及个人基本情况3家庭总人数： 人（不清楚填99）C34家庭年收入是多少（元）?（城市地区为家庭现

11、金收入，农村地区为纯收入）C45（询问农村地区）最近1年内，孩子父亲是否外出务工？ 是 否（跳至问题9）C56 如是，外出时孩子多大？ 个月（如不清楚，填“99”）C67 外出务工多长时间(仅逢年过节、农忙时回家算连续外出务工)？ 个月（如不清楚，填“99”）C78外出地点？ 本县 本县外，本市内 本市外，本省内 省外C89（询问农村地区）最近1年内，孩子母亲是否外出务工（包括陪伴丈夫务工）？ 是 否（跳至问题14）C910 如是，外出时孩子多大？ 个月（如不清楚，填“99”）C1011 外出时是否将孩子带在身边？ 是 否C1112 外出务工多长时间？ 个月（如不清楚，填“99”）C1213外

12、出地点？ 本县 本县外，本市内 本市外，本省内 省外C1314孩子的日常生活主要由谁照顾： 父亲 母亲 祖父母/外祖父母 保姆 亲戚 哥哥/姐姐 邻居/朋友 其他C1415照顾者文化程度： 没上过学 小学 初中 高中/技校 中专/中技 大专 大学及以上C15B. 儿童膳食情况16昨天孩子是否进食过液体奶、鲜奶或奶粉（回答否或不清楚，跳至问题18）： 是 否 不清楚C1617 如是，共吃了 毫升C1718昨天孩子是否吃过配方奶粉（列举当地的产品）（回答否或不清楚，跳至问题20）？ 是 否 不清楚C1819 如是，共吃了 毫升C19C. 儿童两周内患病情况20近两周内，孩子是否患腹泻（使用当地语言

13、，如拉肚子）？ （回答否或不清楚，跳至问题25） 是 否 不清楚C2021 如是，患病 天C2122 是否就医？（回答否或不清楚，跳至问题24） 是 否 不清楚C2223 如是，就医地点： 省市医院 区县医院 乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 村卫生室（社区卫生服务站）C2324 是否口服补液盐（拿补液盐溶液或粉剂举例）： 是 否 不清楚C2425近两周内，孩子是否患呼吸道感染性疾病（询问是否出现：咳嗽、发烧、鼻塞流涕等症状，使用当地语言）（回答否或不清楚，跳至问题30） 是 否 （不清楚C2526 如是，患病 天C2627 是否就医（回答否或不清楚，跳至问题29） 是 否 不清楚C2728 如是，就医地点： 省市医院 区县医院 乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 村卫生室（社区卫生服务站）C2829 是否使用抗生素（列举当地常用抗生素）： 是 否 不清楚C2930近两周内，孩子是否患其他疾病（如是，请注明）？ 是（疾病名称 ） 否 不清楚C30全国儿童营养与健康监测5岁以下儿童花名册 县（区） 乡镇（街道） 村（居）委会编号父亲姓名母亲姓名儿童姓名性别出生时间户口动员儿童健康检查时间本市/县非本市/县满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄4岁