美丽乡村建设调查问卷(户表)(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上美丽乡村建设调查问卷（户表）农民朋友们：您们好！为了更好地深入基层听取群众意愿，了解群众的真实想法，切实掌握第一手情况，为党委、政府决策提供可靠依据，我们在全市范围内开展一次“美丽乡村建设”的调查，希望广大农民朋友积极配合，认真填写，切实表达真情实意，共同建设美丽家园。谢谢您的合作!（选择题请在选项上打“”号） xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 调查单位： 县（市） _ 乡 _ 村第_户 调查日期： 月 日 一、基本情况1、您的性别： * 1、 男 2 、女2、您的年龄： *1、1825 2、2635 3、3645 4、4655 5、5665 6、65岁以

2、上3、您的文化程度： * 1 、大学专科或以上 2、中专 3 、高中 4、 初中 5、小学及以下4、请问您的个人年收入 *1 、2000元及以下 2 、20013000元 3、 30014000元4 、40015000元 5 、50016000元 6 、6000元以上 7 、其他（请注明）_5、您对我市推动美丽乡村建设的政策与举措有了解吗 1、非常了解 2、有些了解 3、不了解 二、 居住环境情况1、您家住的房子？*（单选） 1、一层院子 2、2层楼房 3、其他_ 2、您家住宅外的路面为*（单选） 1、水泥路或柏油路 2、泥土路 3、其他_3、您家用那种炊事用能源（多选）* 1、煤球锅炉 2、

3、电磁炉 3、天然气 4、太阳能、沼气新型能源4、您家用的厕所属于*（单选） 1、旱厕或简易厕所 2、水冲式5、您们村有没有建公共生活垃圾处理*（单选）1、建立公共垃圾堆放池、垃圾收集桶 2、没有建立6、您对本村的管理*（单选） 1、非常满意 2、满意 3、不满意7、您对本村及周边地区的环境是否满意*（单选） 1、非常满意 2、满意 3、不满意8、您认为您现在居住的村落美丽吗*（单选） 1、美丽 2、不美丽三、您的意见1、您认为美丽乡村建设的关键在哪 *（单选） 1、培育新型产业 2、 提高农民素质 3、优化居住环境 4、增加资金投入 5、其他（您的意见）: _2、您认为美好乡村建设过程中需要突

4、出解决的首要问题是什么 *（单选） 1、政策的制定 2、资金的保证 3、科学的规划 4、村民的支持 5、其他（您的意见）: _3、您认为美好乡村的“美”最应体现在哪里 *（单选） 1、优美的村容村貌 2、良好的思想观念 3、崭新的生活习俗 4、完善的生产设施 5、其他（您的意见）: _4、在美好乡村建设中您最担心出现哪些问题 *（多选） 1、自筹资金比例过高 2、有人从中以权谋私 3、出现豆腐渣工程 4、生活没有得到改善 5、成为政绩或形象工程 6、其他（您的意见）:_ 5、 您对农村状况最不满的地方在哪里 *（单选） 1、村镇规划不合理 2、卫生条件差 3、饮用水不达标 4、治安状况不理想

5、5、其他（您的意见）: _6、 在下述11项公共服务设施中，您认为最重要的3项是 *（多选） 1、小学 2、幼儿园 3、卫生所 4、文化站 5、图书室 6、乡村金融服务网点 7、邮政所 8、农资店 9、便民超市 10、农贸市场 11.、公共服务中心(包括村“两委”及科技、就业、警务等便民服务场所)7、在下述6项基础设施中，您认为最重要的是哪2种 *（多选） 1、公交站 2、垃圾收集点 3、污水处理设施 4、便民超市 5、公厕 6、健身活动场地 8、在美好乡村建设中需要您尽义务出力时怎么办 *（单选） 1、无条件接受 2、看情况而定9、您家用的什么水源 * （单选） 1、自来水 2、深井水 3、自己打井水10、您对目前农村医疗保险是否满意 *（单选） 1、非常满意 2、满意 3、不满意需要改善 4、其他_11、您所在乡镇有敬老院吗 *（单选） 1、有 2、没有 3、其他_ 12、您村的业余文化生活丰富吗 *（单选） 1、不丰富 2、丰富(请您列举些)：_ 13、您对美丽乡村建设工作有哪些意见和建议？专心-专注-专业