脑卒中患者随访服务记录表(共2页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上*区脑卒中患者随访服务记录表姓名： 编号：-性别: 男/女 婚姻：已婚/未婚/丧偶/离婚/未说明 职业/单位：_出生日期：_年_月_日 联系电话：_ 现在住址：_随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 A.目前症状（填写对应编号）B.个人病史（填写对应编号）C.脑卒中并发症（填对应编号）D.新发卒中症状（填对应编号）其他新发卒中症状生活自理能力1. 完全自理 2.部分自理 3.完全不能自理 2. 完全自理 2.部分自理 3.完全不能自理 3. 完全自理 2.部分自理 3.完全不能自理 生活行为吸烟

2、（支/天）饮酒频率 饮酒情况（两/天）运动频率（次/周）每次持续时间（分/次）体检结果身高（cm）体重（kg）/腰围（cm）血压（mmHg）/空腹血糖（mmol/L）餐后2H血糖（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）胆固醇（mmol/L）用药情况服药依从性1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 药 物 名 称 1用法及用量每日 次，每次 mg/片/粒每日 次，每次 mg/片/粒每日 次，每次 mg/片/粒药 物 名 称 2用法及用量每日 次，每次 mg/片/粒每日 次，每次 mg/片/粒每日 次，每

3、次 mg/片/粒药 物 名 称 3用法及用量每日 次，每次 mg/片/粒每日 次，每次 mg/片/粒每日 次，每次 mg/片/粒肢体恢复情况1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 康复治疗的方式1按摩 2针灸 3运动训练4其他_ 1按摩 2针灸 3运动训练4其他_ 1按摩 2针灸 3运动训练4其他_ 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 随访医生签名下次随访日期随访医生建议居民签名备注A.目前症状：1.嘴、眼歪斜2.半身不遂3.舌强言蹇4.智力障碍5.其他症状 B.个人病史：1.冠心病2.高血压3.糖尿病 4.高血脂症 C.脑卒中并发症：1.褥疮2.呼吸道感染3.泌尿道感染4.深静脉炎5.其他 D.新发卒中症状：1.头疼 2.呕吐 3.意识障碍4.晕眩5.癫痫6.构音7.失语8.面谈9.感觉障碍10.左侧肢体瘫痪11.右侧肢体瘫痪12.共济失调13.昏迷专心-专注-专业