护理评估记录单(共1页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上 患者入院介绍及护理评估记录单 评估时间:科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院时间 年 月 日 主诉 入院诊断 入院方式: 步行 扶行 轮椅 平车 其他 紧急联系人:姓名 关系 电话 过敏史: 无 有 心理状况 焦虑 恐惧 其他 皮肤/粘膜情况:完整 水肿 发绀 皮疹 出血点 压疮(、IV)其他 水肿性质:凹陷性 非凹陷性 其他: 食欲:正常 下降 亢进 饮食:普食 半流 流质 禁食 治疗饮食(低盐 低脂 低胆固醇 低糖 高蛋白) 睡眠:正常 入睡困难 易醒 失眠 辅助药物 无 有 药物名称: 意识:清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 GCS 分瞳孔:左
2、侧 mm 光反射:存在 消失 右侧 mm光反射:存在 消失 小便:正常 失禁 尿频 保留尿管 其他 大便:正常 腹泻 便秘 其他 生活能力:自理 协助 ( 进食 个人卫生 入厕 ) 不能自理 语言表达:清楚 含糊 失语管路:无 有 造口:无 有 生活习惯: 吸烟:无 有 支/天; 嗜酒:无 有 两/天 药物依赖/吸毒: 无 有 既往病史: 家族史: 手术史:无 有 生命体征: T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重: Kg危险因素评估:压疮评估:院外压疮(I级 一处 两处以上 II级 一处 两处以上 III级 一处 两处以上 IV级 一处 两处以上 患者来自 家中 他院 养老院 其他 )目前压疮风险评估: 分 跌倒/坠床风险评估: 分 导管风险评估: 分 疼痛:无 有 得分 分(评估方式:数字评分 面部表情 主诉疼痛程度)肌力评估:正常 异常: 左上肢 级 左下肢 级 右上肢 级 右下肢 级入院宣教内容:护士站 医生工作站 洗漱间 厕所 开水间 床档使用 呼叫器 床头灯物品橱 作息制度 安全通道 陪探视制度 房间物品摆放 财产安全 饮食指导 防跌倒 防坠床 防烫伤 禁止使用电器 责任护士 主管医生 护士长 您住院期间请保管好自己的贵重物品,不能擅自离院,如执意或擅自离院,出现问题后果自负! 患者/家属 宣教护士签名 护士长签名 专心-专注-专业
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