行政调解口头协议登记表(共1页).doc
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精选优质文档-倾情为你奉上附件2行政调解口头协议登记表 编号：2016（）号当事人姓名 性别 民族 身份证号 联系方式 单位或住址 调解主要事实、争议事项： 。经调解，双方自愿达成如下协议（包括履行方式、期限）： 。 纠纷来源：（1）依申请调解；（2）主动调解；（3）接受委托或移交调解。 纠纷类型：（1）婚姻家庭；（2）邻里纠纷；（3）房屋宅基地；（4）合同纠纷；（5）生产经营；（6）损害赔偿；（7）劳动争议；（8）村务管理；（9）山林土地；（10）征地拆迁；（11）环境保护；（12）道路交通事故；（13）物业纠纷；（14）医疗纠纷；（15）其他纠纷 。 调解情况：（1）调解成功；（2）调解不成，告知当事人其他途径解决。 履行情况：（1）履行；（2）未履行。本纠纷涉及当事人 名。 行政调解员（签名）： （行政调解单位印章） 年 月 日备注：（1）此表用于口头调解，并由行政调解员填写，做到一案一表及时存档。（2）在相关栏目序号上打“”。专心-专注-专业
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