科室质量控制小组活动记录(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上科室质量控制小组活动记录（三）药事质量管理（100分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣 分1.建立健全医疗机构药事管理委员会并履行相应职责41.建立健全药事管理委员会，制定委员会工作制度和职责。查看相关文件未成立委员会不得分；无制度扣2分，无职责扣2分22.定期组织抗菌药物管理使用情况、特殊药物管理使用情况和处方质量的抽查(每季度1次)查看全年检查记录缺1次抽查记录扣1分43.开展以合理用药为核心的临床药学工作和培训及监督工作。组织医师学习抗菌药物临床应用指导原则查看培训计划及培训记录无培训计划扣2分；无培训记录扣2分2.药物不良反应监测41.根据药物不良反应报

2、告和监测管理办法成立adr监测小组，制定相应的制度和程序查看文件及实施记录未成立adr监测小组不得分；无制度扣2分，无程序扣2分22.做好抗菌药物和药品的不良反应监测工作,建立药品安全预警、干预措施，提高用药安全现场查看，抽查记录无安全预警扣1分；无干预措施扣1分43.建立药品滥用登记及报告制度。积极参与本地区“抗菌药物临床应用监测网”和“药物不良反应监测网”的工作查药品滥用登记本及报告登记本无制度扣2分；无滥用登记及报告登记本扣2分3.认真执行抗菌药物临床应用指导原则21.建立医院抗菌药物用量动态监测制度查看相关文件无相关文件扣2分22.制定医院抗菌药物应用指南或管理办法查看相关文件无相关文

3、件扣2分43.建立健全抗菌药物分级管理制度；制定抗菌药物分级管理目录，明确医师使用抗菌药物的处方权限；加强围手术期抗菌药物预防性应有管理查有关文件、记录无分级管理制度扣2分；无分级目录扣2分24.加强临床微生物检测，抗菌药临床应用和细菌耐药监测工作；建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制查住院病历中的病原微生物培养和细菌药敏试验报告未开展扣2分55.合理使用抗菌药物抽查10份病历，对照抗菌药物临床应用指导原则，检查抗菌药物用药合理性及处方权限实施情况发现1处不合理用药扣0.5分4.建立健全临床药师制度51.建立健全临床药师制度；有专职临床药师，参与临床用药、查房、会诊查看临床药师工作记录无临床

4、药师扣3分，未参加查房、会诊等工作扣2分52.临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见不按要求执行扣5分5.加强处方规范化管理，规范合理用药，实行按药品通用名处方51.按照处方管理办法，检查处方的书写是否符合规范；处方是否使用药品通用名；处方用药的合理性；药师是否按照操作规程调剂处方药品；是否对处方用药适宜性进行审核；调剂处方是否做到“四查十对”抽查门诊处方10份1处不符要求扣0.5分122.全面推行药品通用名制度：医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名称药品的品种，增加的剂型或

5、规格是否合理；是否经过审批；注射剂型和口服剂型是否超过2种；处方组成类同的复方制剂是否为12种查相关文件，抽查10种药品无制度扣2分；1种药品未使用通用名扣1分53.用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药抽查10份门诊处方一份病历不符要求扣0.5分54.按处方管理办法规范书写门诊处方，门诊处方书写合格率90%抽查20份门诊处方未达标扣5分35.建立处方点评制度并进行药物用量动态监测查看相关文件无处方点评制度扣2分；未行动态监测扣1分6.提高用药安全（30分）31.医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理

6、制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度查药品管理制度及管理规范缺1项制度规范扣0.5分22.对病区药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实查管理规范无管理规范扣1分落实药品管理规范未落实管理规范扣1分23.依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误检查毒、剧、麻醉3类药品的管理、登记及核查情况1项不相符扣2分24.高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放,并有醒目标识检查高危药品是否单独存放1项不相符扣1分检查各类高危药品是否有醒目标识1项不相符

7、扣1分25.注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识检查注射药，内服药与外用药是否分开放置1项不相符扣1分检查上述药品是否有醒目标识1项不相符扣1分26.建立健全医嘱查对制度查看制度无制度扣2分27.在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对转抄错误错误1次扣1分1.各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表放置用药配伍禁忌表无配伍禁忌表扣1分1.医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全查医生开具的处方发现一例配伍禁忌扣1分11.护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射查护士按照配伍原则执行注射剂医嘱发现一例配伍禁忌扣1分211.各医院应明确规定病

8、区需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓查看重点观察药物目录无目录扣1分抽查2名医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况1人不掌握扣0.5分212.各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序查相关文件无制度扣1分，无程序扣1分113.医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序,并认真执行抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况1人不合格扣1分214.药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导,并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法抽查门诊药局是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务1项不合格扣1分抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法11人不知晓扣分2

9、15.各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度查看制度缺1项制度扣1分116.护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度检查护理人员对上述制度的执行情况1项不合格扣1分217.护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度,积极预防输液反应现场抽查2名输液患者的输液速度未按要求执行，1例扣1分113.中药房设置符合医院中药房基本标准现场查看未达到标准扣1分214.严格执行医院中药饮片管理规范、医疗机构中药煎药室管理规范、关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知的有关规定。现场查看1项未达标准扣1分3分4.公布医院药剂科、物价科的业务范围和咨询电话。常用医用耗材名称、生产厂家、型号、规格、价格现场查看专心-专注-专业