食物频率法问卷调查(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上肿瘤病人食物频数调查问卷姓名： 身高： 体重： 年龄： 食物编码分类食物名称单位分量进食次数(只选一项)平均每次进食量每天每周每月不吃主食大米饭1大标准碗 3两1小标准碗 2两糯米饭米粥包子、馒头1个 2两芝麻糊1小包 ？燕麦片1次50g其他干豆类及制品黄豆10豆腐、豆花豆浆1杯 250ml豆腐皮、豆腐干绿豆、豌豆等其他零食巧克力饼干（膨化食品）糖果土豆片1袋 ?牛肉干20山楂果丹皮其他奶类鲜奶（羊、牛奶）1杯 250ml奶粉1杯 30g豆奶1杯 250ml奶油酸奶1瓶 250ml蛋类鹌鹑蛋1个 10g鸡蛋1个 60g鸭蛋咸鸭蛋1个 70g皮蛋1个 70g其他酒类白酒

2、两30红酒两啤酒1杯 100ml其他肉类及制品猪肉1份荤菜含肉 100g纯肉食物自定牛羊肉猪排骨猪肝、猪血鸡鸭鹅及内脏鸽子及内脏其他水产类淡水鱼泥鳅黄鳝（鳝鱼）虾、蟹其他水果类橙1个 200g西瓜菠萝苹果1个 200g桂圆梨1个 200g60葡萄香蕉其他干坚果及种子类果脯葡萄干枣（干）核桃花生、花生米板栗杏仁松子柿饼南瓜子葵花子菌藻类金针菇（智力菇）该两类食物以生重计算。一盘（一份）熟菜=100g生重香菇冬菇紫菜90海带黑木耳蔬菜类菠菜菜花大白菜生菜青蒜（大蒜）苋菜莴苣笋（莴苣）小白菜100油菜韭菜芫荽（香菜）芹菜（茎）圆白菜蒜苗（蒜台）豆苗马铃薯藕（莲藕）菜苔冬瓜佛手瓜黄瓜（胡瓜）120南瓜

3、丝瓜西葫芦番茄（西红柿）辣椒（尖、青）茄子豆角毛豆、豌豆胡萝卜白萝卜其他杂类粉丝粉条、凉粉蜂蜜黑芝麻其他咸菜类大头菜（酱）酱黄瓜榨菜萝卜干140其他饮料类茶水1杯 250ml（茶5g）可乐1杯 250ml果汁1杯 250ml其他145三疾病调查1.发现病情多久了： 2病情发展情况： 肿瘤早期 肿瘤中期 肿瘤晚期3.体重是否减轻：是 否 减轻多少： kg 4.食欲是否减退：是 否5.是否贫血：是 否 6.是否坚持体力活动：是 否7.是否抽烟:：是否；是 否 在吸烟环境生活：是否8.是否饮酒：是否；_次/周，_ml次，_酒.9.合并症（1是否有高血压：是 否 _mm/Hg 是 否 服药 是 否在饮食调理（2是否有高血脂：是 否TC mmol/L TG_-mmol/L 是 否服药， 是否在饮食调理（3有否有糖尿病: 是 否 mmol/ 是 否服药， 是 否在饮食调理。专心-专注-专业