无痛人流手术知情同意书(共6页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上无痛人流手术知情同意书孕妇姓名： 性别： 年龄 民族： 就诊时间： 年 月 日末次月经： 年 月 日。初步诊断： 我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1、人工流产综合征反应；2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查；4、术中、术后出血；5、偶有羊水栓塞发生；6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；7、术

2、后盆腔感染；8、其他不可预见情况。手术前后的注意事项：1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温37.5时方可进行；3、术后休息半月；4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；5、术后一月内禁止性生活及盆浴；6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况，要及时就诊；7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；8、按医生指导服药；9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。10、术后月经复潮干净后3-7天

3、复查或并采取避孕措施。 我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ _做_ _ 手术。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当而确认的真实内容。我同意使用该文本。孕妇签名： 手术医师签名：或法定监护人签名： 与孕妇的关系日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日人工流产（负压吸宫、钳刮）手术知情同意书孕妇姓名： 性别： 年龄 民族： 就诊时间： 年 月 日末次月经： 年 月 日。

4、初步诊断： 要求行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如人工流产的危险性，人工流产可能发生的问题等。有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1、人工流产综合征反应；2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔于的可能；3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查：4、术中、术后出血；5、偶有羊水栓塞发生：6、术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况：7、术后盆腔感染；8、手术刺激引起意外（高血压、心脏病请提前告知）；9、其他不可预见情况。手术前后的注意事项：1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准

5、备：2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温37 5时方可进行；3、术后休息半月；4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；5、术后一月内禁止性生活及盆浴；6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生：8、按医生指导服药；9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医

6、生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ _做_ _ 手术。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。孕妇签名： 手术医师签名：或法定监护人签名： 与孕妇的关系日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日人工流产手术记录单姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊号： 手术日期： 年 月 日 开始： 结束： 术前诊断： 术后诊断： 手术名称： 术 者： 手术指导： 器械护士： 巡回护士： 麻醉方式： 麻 醉 者： 子宫大小宫腔深度（cm）刮

7、出组织（g）术中出血（ml）术后宫腔（cm）备注： 记录者：年 月 日手术记录姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊号： 手术日期： 年 月 日 开始： 结束： 术前诊断： 术后诊断： 手术名称： 术 者： 手术指导： 器械护士： 巡回护士： 麻醉方式： 麻 醉 者： 记录者：年 月 日手术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 岁术前诊断： 联系 拟行手术名称： 麻醉方式: 手术日期： 年 月 日术中可能出现的情况：1、麻醉意外2、术中术后出血3、术后切口红肿、脂肪液化影响伤口愈合4、5、6、7、8、9、其他 我已知实施此手术的必要性，可能发生的不可预知的医疗风险和不良后果，本人及家属愿意承担相应的风险及后果，同意手术。患者签名： 患者家属： 与患者关系： 日期： 年 月 日医 生 签名： 日期： 年 月 日专心-专注-专业