模板拆除申请表模版(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 项目模板拆除申请表 施工单位： 填表时间： 年 月 日拆除部位 标高范围： 混凝土养护期浇筑完成时间： 年 月 日设计要求养护时长： 天； 实际养护时长： 天已形成完整的砼养护资料合格不合格同条件混凝土试块试压强度混凝土设计强度： 试压报告显示强度： 达到设计值比率： %试压报告作为拆除申请表的附件合格不合格混凝土强度回弹实测数据混凝土回弹实测值： 达到设计值比率： %砼回弹现场实测记录表作为拆除申请表的附件合格不合格安全措施1、 临边防护措施到位； 合格 不合格2、 防坠落措施到位； 合格 不合格3、 模板等物料转出通道、卸料平台已通过验收； 合格 不合格4、 模

2、板拆除顺序和安全技术交底已书面完成（作为附件）； 合格 不合格5、 上部结构已能自承重，特殊构件的拆模方案已报批； 合格 不合格 6、其它：施工单位土建 单位合格 不合格安全工程师： 年 月 日 合格 不合格土建技术负责人： 年 月 日 监理单位安全：合格 不合格安全监理工程师： 年 月 日土建：合格 不合格土建监理工程师： 年 月 日 建设单位备案土建工程师： 年 月 日 注： 1、此表适用于梁、板底模拆除前的工序控制； 2、此表必须签署完毕后才能进行模板拆除； 3、报验顺序：施工申请监理组织甲方参加，共同确认； 4、此表由土建单位发起、跟踪和保存； 5、安全措施必须由安全工程师落实并写明其它应注意事项。6、此表一式三份甲方、监理、施工各留一份并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。专心-专注-专业