西医执业第一部分(共15页).docx

《西医执业第一部分(共15页).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《西医执业第一部分(共15页).docx（15页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上 病史采集模版： （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 1-发病诱因：（着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪、感染等） 记忆技巧”一个人劳累-情绪-运动了一天，晚上回来淋雨了，回家吃了个饭，过敏了，喝点药，睡觉着凉了，早上出门外伤了，随之感染了” 2-特点：（强度、类型、部位、性状、次数、缓急、时间、加重或缓解的因素） 记忆技巧：1、如头痛：起病缓急，在那个部位，哪种性质-性状-类型的痛，有多痛（强度）或表现强度的形式，何时（季节性）因为何种（加重或缓解）因素导致持续（持续多长时间）+间歇几次=间歇性或持续性，还有其他啥规律，与主症状的关系。 2、可以看见的症

2、状:如皮疹：大小、形状、数量、颜色、变化 3-伴随症状：（与疾病相关的变化部分=本身继续发展导致的症状，与鉴别诊断有关的同系统的其他症状或其他系统主要阳性症状和阴性症状） 2、诊疗经过 1-是否曾到医院就诊，做过哪些检查 2-治疗情况 3、一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等 注意：不要与上面重复 记忆技巧：吃喝（饮食）拉撒（大小便）睡-体重上升，精神饱满。 （二）其他相关病史 0、生长发育情况（小孩） 1、有无药物过敏史、预防接种史（小孩） 2、（xxx具体诊治情况）-（xx为病史中提到） 3、有无相关病史（有无类似发作史，有无xxx病史，有无xxx家族史，女性月 经史，）

3、 记忆技巧：1、个人：（内科）发作史+病史，（外科）手术史+输血史，（习惯）烟酒=工作环境（女）月经婚育史、性生活史（停经），（婴幼儿）喂养史、出生史2、祖宗：家族史（大点的病）3、与别人：冶游史-传染病，共餐 一：发热1、发病诱因：有无受凉，劳累（抵抗力下降），外伤、感染2、伴随症状：有无乏力，盗汗（结核），有无咯血（支扩），胸痛（胸膜炎），呼吸困难（慢阻肺），有无头痛（缺氧）及肌肉酸痛（支原体肺炎）有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰（感冒）有呕吐（小孩严重发展脑膜感染）有无惊厥（小儿）3、 与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史（心肺一体）及与传染病人接 触史（强调结核）工作性质与环境

4、，有无烟酒嗜好（不重要）淋巴结肿大1、发病诱因：有无受凉，劳累（抵抗力下降），外伤、感染2、伴随症状：有无皮肤瘙痒、苍白和皮疹（过敏）3、与该病有关的相关病史：有无血液病、结缔组织病（过敏），有无相关疾病家族史二、面颊部红斑（SLE）1、发病诱因：服用药物、日光照射和接触化学试剂2、伴随症状：有无口腔溃疡、脱发，有无关节痛、口干和眼干，有无皮肤粘膜出血3、（1）有无光过敏史 （2）与该病有关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史，有无皮肤病病史，月经及婚育史（一般为女性）、有无遗传性疾病家族史三、皮肤黏膜出血、皮肤紫癜：1、 发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物及服用药物

5、（过敏），有无感染、受凉（抵抗力下降），虫咬，外伤、有无接触放射线（外力） 2、伴随症状：鼻出血，牙龈出血、近期月经量增多（女）(血小板下降)，有无腹痛（食物过敏），有无发热、关节痛及其他部位骨骼疼痛（SLE）便血（肝坏导致凝血）和血尿（肾造血方面的作用），有无头晕、乏力、面色苍白（失血性贫血），3、 与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病肿瘤病史。生活、工作环境状况。有无不洁性生活史，有无相关疾病家族史。附加：皮疹：与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无与传染病患者接触史，有无类似疾病家族史（小儿传染病）三：疼痛（一）头痛 （和头晕相似）1、发病诱因：

6、有无感染、受凉+睡眠障碍、饮酒+服药（如降颅压）（缓）、有无劳累+剧烈运动+情绪激动+外伤（急） 2、伴随症状：有无发热、乏力、头晕，（傻瓜症状）有无畏光、畏声（破伤风）、恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍、视力障碍、语言障碍，抽搐（神经系统） 附加：（头晕只写这）有无视物旋转、视力改变（中枢）、有无心悸、发热、出汗，乏力（缺血代偿）有无口周及四肢麻木，站立或行走不稳（缺血） 3、与该病有关的其他病史：有无类似头疼/晕发作史，有无脑血管疾病（如脑动脉瘤、脑血管畸形）、脑外伤史，高血压、心脏病疾病史。有无烟酒嗜好，有无心脑血管疾病、精神疾病家族史。附加：（头晕）有无晕动症，贫血、糖尿病（血压）病史，

7、附加：耳鸣：2伴随症状：有无听力减退、耳痛、3、与该病有关的其他病史：中耳炎 （二）胸痛 外伤胸痛 1、受伤机制：具体受伤时间、原因、受伤经过及部位 2、伴随症状：有无咳嗽、咯血（胸部失血），有无心悸、头晕、头痛、出汗或意识障碍（失血休克），有无腹痛及其他部位疼痛或活动受限（外伤） 3、与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、高血压、心脏病史（胸部就是心肺），与无手术史（外伤），有无烟酒嗜好 普通胸痛 1、发病诱因：有无劳累、饮酒、饱餐、情绪激动、用力排便（冠心病、急）有无外伤（急）感染(肺、慢) 2、伴随症状：有无胸闷、心悸、出汗、头晕、晕厥（冠心病），有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难（

8、肺），有无反酸、烧心、嗳气（食管） 3、与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病血脂异常（冠心病）、肺部疾病及消化系统疾病病史，有无烟酒嗜好、工作性质及环境，（肺心），有无冠心病家族史（三、 ）腹痛（与呕吐答案类似）1、 发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物、进食油腻食物（肝）、饮酒，有无服用药物（伤胃）、受凉、劳累（免疫力下降）、季节变化、外伤、精神因素（12指肠青年）有无进食柿子或黑枣+剧烈运动（肠梗阻）体位突然改变（女卵巢扭转或肠扭转）附加：呕吐1.饮食（饱餐）2、伴随症状：有无发热、寒战（傻瓜症状）、恶心、反酸、烧心、呕吐、腹胀、腹泻、便血（12指肠），大便性状（粘

9、液脓血便）及规律改变、是否停止排气或排便（消化道症状），有无头痛、头晕、乏力、心悸、口渴，有无排尿异常（呕吐或腹泻导致脱水）附加：1、有无胸闷、胸痛、出汗（上腹部冠心病）有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿（左右下腹） 是否皮肤及巩膜黄染、粪便颜色尿色改变（血脂-肝脏）有无晕厥、肛门坠胀感（宫外孕）。 2、呕吐：是否皮肤及巩膜黄染、粪便颜色尿色改变（肝胆胰不消化食物）咽痛（呕的刺激）注意：肠梗阻不写腹泻，尿和尿写一起，3、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无心血管疾病（上腹）、胃肠炎、肝胆胰疾病、消化性溃疡疾病史， 有无妇科疾病（盆腔包块，盆腔炎）病史（女）（缓），有无寄生虫、腹外疝、肠扭转

10、、阑尾炎+泌尿系结石（左右下腹）、炎症性肠病、血栓、栓塞、肿瘤病史（急）、糖尿病（心），有无腹部外伤及手术史，有无肿瘤疾病家族史，共餐者众有无类似发作史附加：呕吐：有无精神神经系统疾病病史（四）关节痛1、发病诱因：有无外伤、过度劳累+受凉（免疫力下降）、感染或接触有毒物质2、伴随症状：有无发热、盗汗乏力（结核），有无其他关节肿痛，有无皮肤红斑及晨僵（SLE）3、与该病有关的其他病史：有无风湿性疾病发作史，有无结核病史、与结核患者接触史，工作性质及居住环境，有无相关疾病家族史腰痛 1、发病诱因：有无劳累、剧烈劳动、外伤、感染、季节因素 2、伴随症状：有无发热、全身乏力、有无活动受限、下肢麻木无力

11、，有无血尿、尿频、尿急、尿痛、血尿，有无腹痛 3、与该病有关的其他病史：有无腹部手术史，有无肾脏疾病、尿路感染、结石、腰椎疾病、肿瘤病史，有无结核病史或与结核患者接触史，职业特点及生活习惯。四：咳嗽与咳痰 1、发病诱因：有无受凉、劳累 2、伴随症状：有无乏力，盗汗（结核），有无咯血（支扩），胸痛（胸膜炎），呼吸困难（慢阻肺），有无头痛（缺氧）及肌肉酸痛（支原体肺炎）有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰（感冒）有呕吐（小孩严重发展脑膜感染） 3、与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病（心肺一体，心的病变影响肺）糖尿病（老年人易感染）病史，有无传染病接触史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好特：粉红色泡沫

12、痰 （实质为心衰） 1、发病诱因：高血压的程度及治疗情况，有无情绪激动、劳累、输液过多（心）感染（肺）等 2、伴随症状:与无发热+胸痛(肺)、烦躁不安、头痛、乏力、少尿（心）等 3、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无其他心脏病、肺结核病史，有无烟酒嗜好，工作环境，家族史.五、咯血 1、发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染 2、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、乏力、盗汗（结核），胸痛（胸膜炎）有无心悸、大汗、晕厥、意识障碍、呼吸困难（失血过多），有无其他部位出血（血小板降），有无双下肢水肿（心衰） 3、与该病有关的其他病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎百日咳等）（支扩的病因），有无

13、肺结核、心脏病、血液病、肝病+肾病（凝、造）、下肢深静脉血栓（肺栓塞）、糖尿病（影响血小板）及肿瘤病史。有无肺结核患者接触史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好六：呼吸困难（包括：哮喘）1、发病诱因：有无感染、过度劳累、着凉（肺）、情绪激动（心）、有无接触过敏原+受凉（哮喘）、 2、伴随症状：有无胸痛（冠心病），有无心悸、晕厥，有无腹胀、双下肢水肿（心衰），有无发热、咳嗽、咳痰、咯血(肺)有无大汗、意识障碍（导致） 3、与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病、高血压、血脂异常+肾病+糖尿病（高血压、心衰）肝病（血脂、特别有心梗）病史，有无烟酒嗜好，工作性质及环境，有无冠心病、有无过敏性疾病（

14、哮喘）家族史 七、 心悸（和水肿组合，都首先考虑原本有心衰，两者答案基本一样） 1、发病诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动或精神因素（急）、睡眠障碍、感染（缓），有无饮浓茶、咖啡、刺激性饮食及服用药物（降压药喝多了） 2、伴随症状：有无胸闷、胸痛、呼吸困难（冠心病-心脏问题爱提），有无头晕、黑蒙、晕厥（心衰到头），有无发热、咳嗽、咳痰（心衰到肺）咽部疼痛（扁桃体炎），有无腹胀、腹痛、少尿、双下肢水肿（心衰到水）有无怕热、多汗、消瘦、乏力、易饥、多食（甲亢）有无关节痛（风心病），附：水肿：有无尿色改变（肝脏） 3、与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病+血脂异常（心脏病）、贫血+甲状腺

15、功能亢进症病史，有无慢性肾病（高血压）、肝病（血脂心脏病）、肺部疾病（呼吸困难需要心悸代偿）反复扁桃体炎、 营养不良性疾病（如铁不足，心悸代偿）关节炎（游走）病史，月经与婚育史，有无心脏病家族史十、呕血与便血（一）呕血 1、发病诱因：有无饮酒，饮食不当（进食粗糙或刺激性食物），服药，精神因素，劳累、季节因素、剧烈呕吐+用力排便（呕血特）。 2、伴随症状：有无恶心，反酸、烧心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀（消化道症状），有无便血、黑便（消化道血）、有无其他部位出血，有无头晕、黑蒙、心悸、意识障碍（失血性休克）附加：1、脓血便：有无发热、盗汗（结核）有无关节痛、皮疹及眼部症状（SLE）有无肛门疼痛及肛周

16、肿物（肛周脓肿破溃），有无里急后重（炎性） 2、鲜血便：有无肛门疼痛、里急后重，（破了）注意：呕血、黑便取其一 3、与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、慢性肝病（易出血）血液系统疾病及肿瘤病史病史，有无手术、输血史（血），有无烟酒嗜好（影响消化道），有无地方病及流行病区居住史（乙肝），有无手术史，有无肿瘤家族史附加：（特不写上面的）1、脓血便：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病、结核病、肿瘤病史，有无与传染病患者接触史， 有无疫区居住史，有无肿瘤家族史2、（特不写上面的）鲜血便：肛裂（比脓血便多一项） 十一：腹泻与便秘（一） 腹泻1、发病诱因：有无饮酒、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物、

17、换奶或辅食添加不当（小孩），服药，劳累、受凉，精神及季节因素2、伴随症状：有无发热（傻瓜症状）恶心、呕吐、腹痛、腹胀、里急后重、便血（消化道症状）、皮疹（感染），有无头晕、乏力、口干、尿少、哭时泪少（小儿）（泻的脱水）有无发热、盗汗、（结核）3、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有有无肠结核、炎症性肠病、细菌及阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。有无疫区旅游、居住史。有无与感染性腹泻患者接触史，有无肿瘤家族史。（二）便秘1、发病诱因：最早出现便秘前有无感染及重大生活事件，是否服用过特殊药物（如抗抑郁药），是否分娩后出现+是否顺产（生孩子） 2、伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、（消化道一般症状）

18、腹部包块、肠型（阻）、便血、贫血（粗糙）等 3、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无甲低（代谢慢）、糖尿病（可有）、肠易激综合征（精神方面可有）等病史，有无手术史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤等遗传病家族史十二：黄疸 1、发病诱因：有无饮食不当（暴饮暴食、进食油腻食物）、饮酒、劳累、感染，服药（黄色药）喂食不当（小儿） 2、伴随症状：有无发热、寒战（傻瓜症状）、恶心、呕吐、厌油腻食物、腹痛、腹胀（消化道症状），皮肤瘙痒、有无尿黄、大便颜色变浅（肝特）、有无头晕、心悸、乏力、鼻出血、牙龈出血（溶血）、有无紫癜出血关节痛、口腔溃疡、脱发、光过敏、（SLE） 3、父母血型（小儿） 有无肝病、胰腺

19、、胆道疾病病史，有无血液病史，有无寄生虫病、自身免疫性疾病、肿瘤及遗传性疾病病史病史，有无特殊药物服药史（肝累坏了），有无手术史、输血史，大量饮酒史， 疫区旅游与疫水接触史，有无与感染病患者接触史，有无肿瘤、肝病家族史。十三：消瘦 1、发病诱因：有无精神因素，劳累，生活不规律，服药（减肥药） 2、伴随症状：有无口渴、多饮、多尿，易饥、多食，有无手颤、颈部变粗、眼部不适或突眼，有无易情绪激动、心悸、怕热、多汗，有无大便次数增加、有无月经量变化（甲亢），有无发热、咳嗽、咳痰、咯血（肿瘤）、盗汗（结核）有无腹泻 3、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、结核病、消化系统及肿瘤疾病，有无糖尿病、甲状腺功能

20、亢进症家族史十四：无尿、少尿与多尿（二）少无尿 1、发病因素：有无劳累、感染（急性肾炎）、大出血、休克、剧烈腹泻，有无食用（服用）肾毒性食物（药物）剧烈运动（结石堵了）、泌尿道器械检查（损伤，阻了）2 、伴随症状：有无泡沫尿（肾损伤），有无尿频、尿急、尿痛（尿路感染）、排尿困难、腰痛（结石阻）是否有发热、盗汗（结核），是否口渴（生理）有无恶心、呕吐、水肿、心悸、呼吸困难（心衰），有无纳差、腹胀、腹痛（肝），有无关节痛、发热、皮疹(SLE) 3、与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、肝脏疾病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤、结核病、甲状腺疾病（甲低），结缔组织病、营养不良（水肿）病史，有无外伤

21、手术史，职业、毒物接触史、有无肾脏疾病家族史（三）多尿 1、发病因素：有无使用利尿剂、精神紧张（吓尿了），有无劳累（小孩尿炕）、饮食不规律（吃西瓜吃多了）感染（急性肾炎多尿期） 2、伴随症状：有无血尿、尿频、尿急、尿痛（尿路感染），有无、喜冷饮、喜流食（傻喝），有无口渴、多饮、体重下降、突眼、心悸、怕热多汗、手颤、颈部增粗（甲亢），有无复视、视野缺损、视物模糊，有无听力障碍、头晕头痛（脑压下降），有无抽搐，呼气有无烂苹果味（糖尿病酮症中毒） 3、与该病有关的其他病史：有无结核病、肾脏疾病、尿路结石、泌尿系统肿瘤（泌尿系统废了）、甲状腺疾病病史、中枢神经系统疾病、精神疾病病史，有无糖尿病病史、

22、有无遗传性疾病病史 十五：尿频、尿急与尿痛 1、发病因素：有无劳累、受凉（抵抗力下降）、憋尿，有无接受导尿、尿道器械检查 2、伴随症状：有无尿色改变（脓）、排尿困难（炎，阻），有无寒战、发热（感染）、盗汗（结核），有无腰痛、腹痛及放射痛（结石刺激） 3、其他病史：（女）有无尿路感染反复发作史与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病（天天走糖，伤了）、尿路结石、盆腔疾病病史，有无外伤、手术史，月经与婚育史十六：血尿1、发病诱因：有无剧烈活动（结石）、腰腹部外伤、泌尿道器械检查，有无前驱感染、服用药物或进食特殊食物2、伴随症状：有无尿量改变、有无发热、尿频尿急尿痛（尿路感染）及腰痛+排尿困难+水肿

23、（结石，阻）、泡沫尿（肾损伤），其他部位有无出血（血液病）有无皮疹关节痛（SLE） 3、与该病有关的其他病史：有无尿路结石、高尿酸血症（结石）、甲旁亢（钙结石）、结核病、肝（凝血）肾病史、结缔组织病（SLE）、出血性疾病、肿瘤病史、有无腹部手术史 十八：抽搐与（发热）惊厥惊厥（小儿）： 1、发病诱因：有无受凉、饮食不当（抵抗力下降）上呼吸道感染、 2、伴随症状：有无咳嗽（一般）、头痛、呕吐（感染到脑），有无皮疹（发热会伴） 3、（1）出生史，喂养史，生长发育情况 （2）有无药物过敏史，预防接种史（3）与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无传染病（出疱疹） 接触史，有无热性惊厥家族史抽搐（成

24、人）：1、发病诱因：癫痫发作时的环境状态及因素 2、抽出发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等 3、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无脑外伤、脑炎、脑膜炎病史，职业、生活环境，有无寄生虫感染及毒物接触史，有无长期疫区居住史，有无高热惊厥家族史，（女）月经期间和妊娠期间癫痫发作情况十九：意识障碍普通：1、发病诱因：降糖药物使用变化情况（糖尿病），有无服用镇静安眠药物，有无饥饿、饮食不当（不洁饮食）（中毒）有无接触毒物、饮酒、有无剧烈运动、咳嗽、用力排便、外伤、情绪激动（脑出血，急）2、伴随症状：有无发热（傻瓜症状）、头痛、头晕、呼吸困难、胸闷、心悸（缺氧），呼气时有

25、无烂苹果味或大蒜味（中毒），有无恶心呕吐（是否喷射性）（脑压）有无颈项强直、眼球活动障碍、语言困难、有无肢体活动障碍，有无大小便失禁（中枢）有无四肢抽搐（癫痫）有无发热、多汗（甲亢毒症），附加：外伤：外耳道和鼻孔流血（或液）、3、 与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无糖尿病、心脏病、高血压、脑血管疾病、癫痫、肝肾疾病（脑病）、甲状腺功能亢进症（毒症）等病史，有无外伤史，生活状况（穷），有无烟酒嗜好，有无精神神经系统疾病家族史特：意识障碍（有机磷中毒） 1、发病诱因：近期有无精神或行为异常，有无接触毒物或服用药物，周围环境有无药物、空药瓶、遗书，有无大量饮酒（加重昏迷）， 2、伴随症状：有

26、无恶心、流涎、多汗、腹泻，有无大小便失禁，（M样症状）有无肌肉震颤，（N样症状）有无头部受伤（毒倒了） 3、与该病有关的其他病史：同上注意：1、外伤：受伤机制：具体受伤时间、原因、受伤经过及部位 2、糖尿病：其他相关病史：（2）糖尿病治疗情况，血糖监测情况 3、输血意外：1、发病因素：血型是否相符、采血日期、储存情况 3、与该病有关的其他病史：有无输血史（注意ABO、Rh血型） 4、血压下降：伴随症状：有无神志改变 5、肝炎：2、伴随症状：有无双下肢水肿 3、与该病有关的其他病史：有无输血史，有无地方病和流行病居住史 6、胸腔积液2、伴随症状：有无心悸（代偿）、双下肢水肿（肺阻力），有无盗汗（结核） 3、有无肺结核患者接触史，卡介苗接触史，（结核）专心-专注-专业