《诊断学实习指导》(共26页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上诊断学实习指导检体诊断 一、实习的目的要求 （1）通过检体诊断的实习，要求掌握系统、全面的体格检查顺序和基本方法，熟悉各种生理和病理体征，并能正确地加以描述和记录。 （2）掌握各系统常见疾病的典型体征，并能解释其发生机理及临床意义。 （3）在临床实习时，必须遵守医院的一切规章制度；必须具有高度的受伤观点，关心病人、注意保暖；在检查时如果病人有不适感或病情发生变化，应立即停止检查、并报告教师；对检查不合作的病人，应耐心地做思想工作；对恶性疾病或预后不良的患者不得对其透露病情，尽量避免增加病人负担。 二、实习方法，在整个实习中应贯彻理论联系实际，努力做到勤实践、多观察、好

2、学习，培养独立从事临床工作的能力，在教师指导下，分次分组循序进行，并应做到下列几点： （1）课前应充分作好预习，了解每次实习的内容、方法与要求，并准备好所需用的检查设施。 （2）检体诊断的基本操作方法，只有通过反复练习、体会方能掌握。因此、必须先在同学中互相检查，反复练习，基本掌握后才能进行临床实习。 （3）本指导重点描述检查方法，因此在实习中，应反复对照教材中的有关内容，进行学习，不断加深理解，提高诊断疾病的能力。 21 一般状态及头颈部检查【目的要求】 学会对一般状态、皮肤粘膜、淋巴结及头颈部的检查方法及其顺序、并了解正常特征及异常改变的临床意义。 【实习方法】 一、实习前应备齐听诊器（每

3、人一具）、无菌压舌板、手电筒及棉签等。 二、分组进行，先由教师做检体示教，然后每两名同学相互检查，教师巡回指导。 三、实习后每人写出符合病历格式的实习报告，交教师批改。 【实习地点】 示教室 【实习时间】 3学时 【实习内容】 一、一般状态全身一般检查内容包括性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势及步态等。 （一）测体温、呼吸、脉搏、血压 1、测体温 测量体温通常有三种方法： （1）口测法：将消毒过后的口表体温计水银柱端置于舌下，然后紧闭口唇，不用口唇，不用口腔呼吸，测量5分钟后读数。 （2）肛测法：被检查者取侧卧位，将肛表头部涂以润滑剂，徐徐插入肛门，深

4、达肛表一半为止。测量5分钟后读数，此法较口测法温度高0.30.5，此法测的体温准确，适用于幼儿及昏迷的成人患者。 （3）腋测法：目前临床上常用此法，将体温计置于腋窝深部，上臂将体温计夹紧，测量10分钟后读数。 注意事项：检查前应将体温计振摇，使水银柱降至36以下；患者及体温计附近应避免有影响体温的冷热物体，如冰袋、热水袋，火炉等；检查前患者不应饮热水或用热毛巾擦拭液部；腋测法腋窝应干燥。将测得的体温予以记录在病历上或按时间记录在体温单上。 2、呼吸：被检查者端坐或平卧，进行自然呼吸，必要时嘱被查者放松裤带，观察其呼吸类型（胸式、腹式及混合式）、深度、次数（以一分钟计）、节律、呼、吸气时长短的关

5、系、呼吸辅助肌运动的情况。 3、测脉搏：一般取挠动脉，必要时可取其他动脉。通常用食指、中指及元名指的指尖互相靠拢平放于所测动脉处的皮肤上，进行左右两侧仔细触诊，检查时应注意脉搏的速率、节律、强度、动脉壁的状态。 4、测血压：先嘱被检查者安静休息片刻（510分钟），并应避免劳累和任何精神因素的影响。一般多检查肱动脉，测定时被检查者手臂应置于与右心房同一水平（坐位时平第四助软骨、仰卧位时与腋中线同一水平），并外展45。，将袖带展平，气袋中部对准肱动脉，缚于上臂、袖带下缘距肘窝23厘米，不可过紧或过松，将听诊器膜式体件放在肘部肱动脉上，然后向气袋内打气，待肱动脉搏消失，再将汞柱升高2.64.okPa

6、后缓慢放出气体，使汞柱徐徐下降（以每秒钟2毫米为宜），在下降过程中，听到的第一个声音所示的压力值即为收缩压，此音逐渐增强后、又转为柔和的声音，继之性质突然变低沉而很快消失，一般取动脉音消失前突然变低沉时的压力值为舒张压，测血压时，一般右上肢为准，连测23次，取其最低值，测量结果用分数方式记录，分子为收缩压，分母为舒张压、并注明kpa。读数时，先读收缩压，后读舒张压，最后读kpa。 测量血压时，必要时也应测定左上肢及下肢血压。测定下肢血压时取俯卧位，袖带缚于腘窝上方约34厘米处，听诊器体件按在腘动脉上，测定腘动脉的压力，其余方法同上。健康成人收缩压18.6KPa，舒张压12.OKpa，脉压为4.

7、05.3kpa。 （二）发育 发育通常可从年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断，发育正常时，年龄与智力、体格的成长状态是均衡的。 通过观察区别被检查者的体型：瘦长型（无力型）者，体高肌瘦，颈细长，垂肩，胸廓扁平，腹上角小于90。，肥胖型（超力型）者，体矮健壮，颈粗短，面红，肩平，胸廓宽阔，腹上角大于90。，均称型（正力型）者，体格各部结构均称适中，正常人一般多为此型。 （三）营养 营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的充实状况综合判断。检查方法是观察前臂内侧及上臂背侧皮下脂肪的充实程度，营养状态常用：良好、中等及不良三个等级来概括。 良好：皮肤光泽、粘膜红润、皮

8、肤弹性良好，皮下脂肪丰满而富有弹性，肌肉结实，指甲毛发光泽等；不良：皮肤粘膜干燥、弹性减低、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力，指甲粗糙有条纹或凹陷、毛发稀疏无光等；中等：介于以上二者之间。 （四）意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态，正常人意识清晰，反应敏锐，思维合理，语言清晰，表达能力如常，检查方法：问诊，通过与病人对话了解其思维、反应、情感活动、定向力（对时间、人物、地点的分析为）。例如：问患者家住哪里?多少岁?家有几人?你现在在哪里?现在是什么时间?我是谁等等；作神经系统的反射检查，如对疼痛刺激的反应程度及瞳孔反射、角膜反射、肌腱反射等，以测定意识障碍的程度。意识障碍的程

9、度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等（详见诊断学）。 （五）面容与表情 正常人表情自如，无病容表现。通过望诊，观察某些疾病时特殊面容。 （六）体位是指患病时身体所处的位置，通过临床观察识别以下体位： 1、自动体位：身体可自由活动不受限制。 2、被动体位：病人不能自己调整或变换体位。 3、强迫体位：患病后为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取某种体位（参阅诊断学）。 （七）姿势与步态：正常人躯干端正、肢体灵活适度。观察某些疾病时出现的姿势及步态异常。 二、皮肤粘膜 检查方法多用视诊，有时还须配合触诊才能获得更加清楚的印象。 （一）颜色 观察皮肤粘膜颜色时，最好在自然光线下进行。应注

10、意毛细血管的分布、血管的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄等因素的影响。检查时注意有无苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着及色素脱失等改变。 （二）湿度与出汗 皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关，正常人出汗多少除与植物神经功能差异有关之外，尚受到气温、湿度等环境因素影响一通过临床观察了解风湿热，结核病、甲状腺功能亢进等患者的皮肤湿润情况。 （三）弹性 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪厚薄及组织间隙所合液量有关。检查方法：用示指和拇指将手背或上臂内侧部的皮肤拈起，然后松手，观察松手后皱折平复情况，正常人立即平复，皱褶缓慢平复示弹性减弱。 （四）皮疹 正常人通常无皮疹。发现皮疹时，应详细询问，观察并记录

11、其出现与消退的时间、发展顺序、分布、形态、大小、颜色，以及压之是否退色、平坦或隆起，有无搔痒，脱屑等。 （五）出血点与紫癜直径小于2毫米者为出血点，出血点压之不退色，此点与红色的皮疹不同，出血点不高出皮面，此点与小红痣不同，35毫米者为紫癜：直径在5毫米以上者为淤斑，片状出血并有局部皮肤显著隆起者为血肿。 （六）蜘蛛痣 好发部位：面部、颈部、前胸及上肢等处的皮肤。检查方法：用火柴杆压迫蜘蛛痣中心，其辐射状小血管即退色，解除压力后又复出现。此征不仅见于急慢性肝炎或肝硬化患者，也见于健康孕妇。 附：肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处发红，加压后退色，称为肝掌。 （七）瘢痕 观察并记录其部位及大小。

12、 （八）水肿 检查水肿常用视诊及触诊法，视诊：观察眼脸、眶下、踝部或胫前等部位，重度水肿时须观察外阴部。触诊：用手指压迫踝部或胫前等部位，观察有无凹陷、凹陷深度及恢复情况。胸腹部水肿检查法：用钟形听诊器头压迫水肿部位数分钟后，遗留一园圈形凹陷，即为水肿征象。根据水肿程度和范围，可分为轻、中、重三度（参阅诊断学）。 （九）毛发 检查时应注意毛发颜色、分布、脱落的形式及疏密程度等。 三、淋巴结 临床上一般只能检查身体各部表浅的淋巴结。常用触诊法，检查顺序为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。检查时局部肌肉及皮肤应放松，由浅入深进行触诊，应注意淋

13、巴结的大小、数目、硬度、压痛、活动度及有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。还应注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。正常人常可在腋窝、腹股沟等处触及直径约0.10.5厘米的表浅淋巴结，其质地较软、表面光滑、活动、无压痛。 锁骨上淋巴结检查法：检查者应站在病人背后，用两手示指仔细触诊锁骨上窝有元淋巴结。 检查腋窝淋巴结时应以手扶被检查者前臂稍外展、医生以右手检查左侧。左手检查右侧，由浅入深，直达腋窝顶部。检查时，应包括胸大肌群、肩胛下群淋巴结。检查滑车淋巴结时，以左手扶托被检查者左前臂，以右手示指、中指及无名指向滑车上进行触摸。 四、头部及其器官 （一）头颅 头颅检查应注意颅围大小、外形改变及

14、运动异常，小儿注意囟门是否闭合、有无凹陷或膨隆.头围测量法，用软尺测量自眉间绕枕骨粗隆的周长。 （二）眼 1、眉毛：观察眉毛有无过于稀疏或脱落，尤应注意外13的改变。 2、眼险：注意眼险有无下垂、水肿或闭合障碍，有无内、外翻及倒睫等。 3、结膜：检查时须翻转眼睑才能进行，翻转眼睑的要领为：用食指和拇指捏住上眼睑中部的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开，翻转眼睑时动作要轻巧、柔和。首先要在同学间反复练习，然后才可检查病人。注意观察结膜有无充血、苍白、出血点、颗粒及滤泡等。 4、眼球：注意眼球有无外突及运动异常。 突眼

15、的检查：精确的检查可用眼球突度计测定。常用者有：上睑孪缩征，又名格雷夫氏征（Von Greefe氏征）。被检查者眼球随检查者手指由上向下移动时，上睑不能伴随眼球下旋的速度下垂，使角膜上方的白色结膜暴露。突眼不瞬征，又名斯蒂尔威氏征（Stellwag氏征）。由于提上睑肌痉孪，上睑退缩而使两眼突出，瞬目次数减少。眼球聚合试验，又名Mobius氏征：嘱患者凝视医生的右手示指，手指先放在远处约一米之外再缓慢移至患者的鼻前，此时两眼球均应向内斜视，如不能斜视或斜视能力减弱，即为本试验阳性。额纹消失试验，又名爵夫罗氏征（Joffroy氏征）：嘱患者头、额略上抬，两眼突然向上看，如额部皱纹消失，则爵夫罗氏征

16、阳性，眼裂增宽征，又名达林普尔氏征（DalrymPle），眼裂较正常增宽。 斜视检查法：用不透明物遮住被检查者一侧眼，用另一侧眼凝视正前方光源，然后取下遮被物，如眼球偏斜，为斜视。 复视检查法：嘱病人注意光源，如看到两个光点即为复视。 眼球震颤检查法：嘱被检查者眼球随医生手指所示的方向（水平或垂直）运动数次，观察眼球是否出现水平或垂直方向的不自主摆动。 眼压指测法：先令患者双眼很自然地尽量向下看，检查者以两手示指尖轻轻按压上眼睑的两侧，其余手指放在额及额都不应悬空，以一指固定在眼球，同时另一指尖压迫眼球，借传达到固定的指尖的波动感就可以估计眼球的硬度，同时以于测定自己的眼压，以与患者眼压进行对

17、比，正常值1.32.6kpa精确测量需用眼压计。 5、巩膜：在自然光线下，观察巩膜有无黄染及黄染程度。 6、角膜：观察角膜透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡及新生血管等。 7、虹膜：正常为圆盘形。中央有园孔即瞳孔。东方民族虹膜多为棕色。正常虹膜纹理呈放射状排列。在充分光线下观察虹膜有无纹理模糊或消失，颜色是否变淡，虹膜有无裂孔或形态异常等。 8、瞳孔：正常人瞳孔直径约34毫米。检查时注意瞳孔的大小、形状、双侧是否等园等大，对光反射及调节反射有无异常等。 对光反射检查法：直接对光反射，检查时先令患者向远方平视，然后用手电筒突然直按照射瞳孔，并观察其动态变化，正常人瞳孔受光线剌激后，双侧瞳孔立即缩

18、小；移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射。用左手隔开两眼，用手电筒照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔情况。正常人当一侧受光线刺激后，对侧瞳孔也立即缩小。 调节反射检查法：嘱被检查者注视一米以外的检查者的食指，然后将食指迅速移近眼球（距眼球约20厘米处）。正常人瞳孔应逐渐缩小，称为瞳孔调节反射，同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射。 9、视力：在眼科实习进行。 （三）耳 注意耳廓形态，有无外伤、结节及畸形。外耳道有无疖肿、分泌物，乳突有无压痛。听力检查：粗测法：在安静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指阻塞一侧耳道，检查者持手表自一米以外逐渐移近被检查者耳边，直到听到声音为止。听力正常者一般在一米左右处

19、即可听到机械表声。两侧听力大致相同，精测法需用音叉或电测听器进行。 （四）鼻 注意鼻外形，有无鼻翼扇动。鼻前庭有无疖肿，鼻中隔检查法：检查者将拇指置于被检查者鼻尖，其他四指置于额部，以拇指上推鼻尖，即可粗略观察鼻中隔，注意有无穿孔，是否居中，鼻粘膜有无充血及分泌物，鼻通气检查法：医生用示指或拇指压一侧鼻孔，嘱被检查者用另一侧鼻孔吸气。 鼻窦压痛检查法：上颌窦：医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左或右额部向后按压。额窦：一手扶持病人枕部，用另一手示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内耻之间向后方按压。 （五）口 口的检查包括口唇。

20、口腔粘膜、牙齿、舌、咽部及扁桃体、喉等内容，应依次从外向内进行。 1、口唇：注意色泽，有无苍白、紫绀、干燥、皲裂、口唇疮疹、口角腐烂等。 2、口腔粘膜：检查时应在充分的自然光线下或用于电筒照明进行。观察有无出血点、淤斑、溃疹、疹子及色素沉着。 3、气味：有无口臭及其他气味。 4、牙齿与牙龈：有无龋齿、义齿、残根及缺牙。如发现可用下列格式标明所在部位： 注意有无出血、肿胀、牙龈缘有无铅线。用压舌板轻压牙跟根部检查有无溢脓。 5、舌：注意舌苔，舌形态，舌伸出后有无偏斜及震颤。 6、咽部及扁桃体：被检查者坐在椅子上，头略后仰，口张大并发啊音，此时医生将压舌板置于舌前去与后去交界处迅速下压，在手电筒照

21、明下或充分的自然光线下，可见软腭、悬雍垂、咽腭弓、舌腭弓、扁桃体及咽后壁。注意咽部有无充血、红肿、分泌物、咽后壁有无淋巴滤泡增生，扁挑体有无肿大。扁挑体肿大程度分三度：I度，不超过咽腭弓;度，超过咽腭弓;度、超过咽后壁中线（图21）。 7、腮腺：正常人触不出腺体轮廓，肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，触之界限不清，注意有无压痛。检查腮腺导管开口处（位于上颌第二磨牙相对的颊粘膜处）有无分泌物。 五、颈部 （一）外形 两侧是否对称，有无畸形。 （二）活动度 正常人伸屈及转动自如。注意有无斜颈及活动受限。颈抵抗（或称颈强直）检查法：嘱患者仰卧，去掉枕头，两下肢伸直，医生以右手轻压胸部，左手置于患者枕后

22、轻轻抬头向前屈曲，然后左右转动颈部。观察有无抵抗以及能否充分前屈曲。有抵抗者及不能充分向前屈曲者为颈强直阳性。如抬头对患者的两膝关节层油，叫做布鲁金斯基（Brudzinski）征。 （三）血管 颈静脉怒张检查法：当患者立位与坐位时可见明显颈静脉充盈;当患者平卧时颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处以上;当患者半卧45。时颈静脉充盈超过锁骨至下颌角距离的下1/3处以上。均称为颈静脉怒张，颈动脉搏动观察：正常人一般不易见到，仅在剧烈活动，心搏出量增加时可见微弱搏动。如观察到颈动脉搏动，表示脉压明显增加.在颈静脉怒张的患者中，应观察颈静脉有无搏动。颈部大血管杂音检查法：正常人一般无血管杂音

23、。检查时可用听诊器膜式体件置放于椎动脉，颈动脉或锁骨下动脉的体表处，听有无血管杂音。杂音一般在收缩期明显，提示该动脉狭窄。 （四）甲状腺 甲状腺肿大可通过视诊及触诊检查。 触诊方法： 双手触诊法：检查者可位于病人背面，触诊时嘱病人作吞咽动作，随吞咽而上下移动者即为甲状腺。检查左叶时，右手食指及中指在甲状软骨下气管右侧向左轻推甲状腺右叶，左手食，中环食指触摸甲状腺。用同法检查右侧。也可在病人前面进行，检查者以左手拇指置于甲状软置下气管右侧向左轻推右叶，右手之指触摸甲状腺左叶。换手检查右叶。 单手触诊法：检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左侧，其余食中环三指触摸甲状腺左叶，也可用

24、左手检查甲状腺右叶。注意甲状腺的大小、性质、对称性、硬度、压痛及表面状况（有无结节）。甲状腺肿大分三度：不能看出肿大但能触及者为I度;能看到肿大又能触及，但在胸锁突肌以内者为度;超过胸锁乳突肌外侧缘者为度。此外也需要用听诊器听肿大的甲状腺有无血管杂音。 （五）气管 气管位置检查法：嘱病人坐位或仰卧位使颈部处于自然直立状态，医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指是否在食指与环指中间，若两侧距离不等，说明气管移位。那侧距离小，气管就向该侧移位。 2 正常肺部检查 【目的要求】 一、了解胸部的体表标志、人工划线及分区。 二、认识胸廓的正常形态及其变异。 三、掌握肺部视

25、、触、叩、听检查方法的顺序，并认识其正常状态及其生理变异。 四、掌握肺部叩诊方法及顺序，并能区分清音、浊音、实音，过清音及彭音。 五、掌握肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特别及正常分布。 【实习方法】 分组实习，教师先示教，然后每两名同学互相检查，教师巡回指导。实习后每人写出符合病历要求的实习报告，交教师批改。 【实习地点】 示教室 【实习时间】 3学时 【实习内容】 一、胸部的体表标志，划线及分区。 （一）前胸壁的骨髓标志 胸骨角：胸骨体与胸骨柄交界处的突起。此角与第二肋骨相接，为计算肋骨的主要标志，也标志着气管分叉处及主动脉弓和第四胸椎水平。 （二）背部的骨筋标志肩 肩胛骨：肩

26、胛棘和肩胛下角。当两臂下垂时，肩脚下角平第七或第八肋间。脊椎棘突，第七颈椎棘突明显突出。由此面下计算胸椎。 （三）胸部体表划线 计有：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、后正中线、肩脚 下角线。 （四）胸部的自然凹陷及分区计有：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩脚上区、肩胛下区、肩胛间区、腹上角。 了解上述体表标志，人工划线及分区的意义在于：可以将病人的症状及体征给予准确的定位。 二、肺脏检查 （一）视诊 1、胸壁：有无静脉充盈，两侧乳头是否对称，有无隆起、内陷及破溃。 2、胸廓形态：正常人胸廓外形两侧对称，成年人前后径与左右径之比约为1：1.50 小儿与老年人则两者相等或前后径略

27、小于左右径。观察有无扁平胸、桶状胸、鸡胸等。还应观察胸廓一侧或局部有无凹陷、隆起以及脊柱、肋骨及肋间隙情况。 3、呼吸运动：嘱被检查者端坐或平卧，进行自然呼吸。检查者面对患者之胸前进行观察，当被检查者胸廓轻微活动时，嘱被检查者解开裤带，以便更好地观察腹式呼吸。观察内容：呼吸式（胸式、腹式），深度、频率（以每分钟计）、节律、呼吸气相、长短的关系、呼吸辅助肌活动的强弱、胸廓两侧的动度是否相等以及有无增强或减弱。 4、隔波影（Littern现象）：嘱病人仰卧;将光源设置在头部或足部，检查者位于光源、向对面或侧面，视线与上腹部取平，在病人吸气时可见一条狭窄的阴影由腋前线第7肋间向第10助间移动。呼气阴

28、影由下而上回到原位。此现象为隔肌随呼吸运动而上下移动形成。正常范围6m。意义同肺下缘移动度。 （二）触诊 1、呼吸运动：方法：将两手平放于胸廓两侧的对称部位，嘱患者作深呼吸，比较两侧呼吸动度有无差别。由上而下逐渐检查。 2、胸部压痛：用手指或手掌轻压胸壁，检查有无皮肤、肌肉、肋骨、锁骨、胸骨及神经等触痛。 3、触觉悟颤：用两手掌或手掌尺侧缘轻放于被检查者胸壁的对称部位，嘱被检查者重复发一、二、三或拉长发一音，此时在胸壁上可触到由声波所产生的振动，即为触觉语颤。由上而下依次检查，注意两侧对称部位的语颤是否相等，有无一侧或局部的语颤增强或减弱。注意：触诊时不可将两手强压在胸壁上;正常人胸壁前、后、

29、上、下语颤不相同，故强调两侧对称部位进行比较。右胸上部语颤因右肺靠近气管且右支气管较粗短而比左胸上部语颤稍强。 4、胸膜摩擦感：将手掌或手掌尺侧缘轻平贴于胸壁，嘱患者作呼吸，触及有无胸膜摩擦感，其特点类似两片皮革互相摩擦的感觉。常见的部位是腋中线下部胸壁。 （三）叩诊。 1、方法： （1）直接叩诊法：用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行叩击，借叩击的反响和指下的振动感来判断病变情况。适用于肺部病变较广泛时。如大量胸腔积液、气胸等用此法来确定病变在哪一例及其大致范围。 （2）间接叩诊法：方法是将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位当叩诊板（板指），其余手指稍微抬起并离开皮肤。右手各指自然弯曲，以右

30、手中指指端叩向左手中指第二指骨前端。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩诊时运用右手腕力，以腕关节及指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节活动。叩诊动作要迅速、灵活，每次叩后立即抬起右手中指。在一个部位只需连续叩击23次，如未能获得明确结果，可再连续叩击23次，叩击力量应均匀一致，轻重适宜，使产生的音响一致。这种方法又叫指指叩诊法。 胸部叩诊时，板指一般应与肋骨平行，紧贴于肋间隙。但是：肩肝间区叩诊时板指与脊柱平行。肺尖区（kronig峡）叩诊肘，应从斜方肌前缘中央部开始，逐渐向外，然后再向内。 2、体位：一般患者取坐位或卧位。取坐位时，患者端坐，全身肌肉松弛，两手自然下垂，检查前胸时，胸部应稍

31、向前挺。检查腋部时宜将该侧手臂举起置于头上。检查背部时身体稍向前弯，头略低，最好将两手交叉抱肩或抱肘。取卧位时，须让患者随时变换体位，以检查各部，对比叩诊。 3、顺序：自肺尖开始，向下逐个肋间进行叩诊。先叩前胸，再叩背部及两侧。卧位时，先叩前胸，然后侧卧位叩诊背部及侧胸部。叩诊时应左右对称部位同时对比。 4、注意事项：叩诊时环境应安静，应充分暴露叩诊部位。检查者的位置应舒适方便。叩诊时应根据胸璧组织的厚薄、病变范围及深浅不同而应用不同的叩诊力量。因叩音用力大小有很大关系。根据叩音、叩击部抵抗力的强弱来判断病变情况。比较左右两侧对称部位的叩诊音时，应排除胸腔内实质性脏器（如心脏）的影响因素所造成

32、的误差。 5、内容： （l）正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊为清音。生理变异为：（一）肝浊音区为右侧锁骨中线第四肋间隙至第六肋骨；（二）心浊音区（见心脏叩诊部份）；（三）脾浊音区为左腋中线第911肋间隙；但有时因胃内有气体存在不易叩出；（四）特劳伯氏（Trnbe）区在左侧腋前线下方，因胃内含气而叩诊呈鼓音，此区范围大小因胃内含气量多少而改变。 （2）肺上界：即肺尖的上界（kronig峡），自斜方肌前缘中央部开始叩诊，叩诊音为清音，逐渐向外叩，当变为浊音时作一记号；然后再向内侧叩诊，直到变为浊音。为止，此清音带宽度表示肺尖范围，正常约46厘米。 （3）肺下界：被检查者平静呼吸，在锁骨中线、腋中线及肩

33、脚线上自上而下进行叩诊，当清音变为浊音时，即表示肺下界在该线上的位置，正常分别为第6、8、10肋间隙，左右两侧大致相同。 （4）肺前界：正常右肺前界与胸骨右缘一致，左肺前界为心界绝对浊音区左缘。 （5）肺下界移动范围：方法是：在平静呼吸时叩出双侧肺下界后，嘱被检查者深吸气后屏住呼吸，重新在肩脚下角线或锁骨中线、胶中线上叩出肺下界，这时肺下界下降，并用笔作出标记，再嘱深呼气后屏住呼吸叩出肺下界，再作标记，这时肺下界上升。两个标记间的距离即为肺下界移动范围，正常人为68厘米。 （四）听诊。 1、听诊时注意事项：仔细检查听诊器，如管腔是否通畅，皮管有无破损，听诊器体件有无松动、音膜有无破裂。听诊器耳

34、件方向应弯向前内与耳道方向相合。听诊器体件应紧贴胸壁，中间不得有间隙和有任何物体相隔（如衣服）。被检查者体位舒适、肌肉松弛，环境安静、温暖，听诊器体件也应温暖。 2、体位：听诊时被检查者直取坐位或卧位。 3、方法：听诊时嘱被检查者一般作平静而均匀的呼吸，必要时作深呼吸或咳嗽几声后立即听诊。一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到两侧及背部、逐一沿助间隙，左右对称部位进行对比听诊。 4、内容： （l）呼吸音：正常肺部可听到支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音三种。听诊呼吸音时应注意其强度、高低、性质及呼吸时间的长短等。支气管呼吸音：其特点为呼气时的声音较吸气音时间长、响度强、音调高。其呼气音很象

35、抬高舌体呼气时所产生的哈音。在正常人喉部、胸骨上南和背部第6、7颈椎及第12胸椎附近可听到此音。肺泡呼吸音：其特点是吸气音较呼气音时间长，响度强，音调高，类似上齿咬下后吸气时发出的夫音，声音为柔和的吹风样性质。在正常肺组织都可听到。支气管肺泡呼吸音：此音特点是呼气音的性质与支气管呼吸音相似，但音响较弱，音调较高。吸气音性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强、音调较高，呼气与吸气时相约相等。正常人在胸骨角及肩肿间区第3、4胸椎水平、肺尖（尤其是有肺尖）可听到此音。 （2）听觉语音：嘱被检查者用耳语音及按平时谈话的音调数“一、二、三”时，在胸壁上可用听诊器听到柔和而模糊的声音、即为听觉语音。前者为耳语音

36、，后者为支气管语音，其临床意义同触诊的语颤。 23 肺部病理体征检查 【目的要求】 一、掌握胸廓、肺脏各种病理体征，并学会其检查方法。 二、了解胸廓、肺脏病理体徒的发生机理及其临床意义。 【实习方法】 一、先由教师选好具有脐部体征的患者，在教师指导下分组实习，按视、触、叩、听检查方法重点检查肺部病理体征。实习结束时写出符合病历格式的实习报告，交教师批改，进行小结或讨论。 二、结合病人讨论各种病理体征的发生机理、特点及其临床意义。 【实习地点】病房 【实习时间】6学时 【实习内容】 一、视诊 （一）一般状态 仔细观察患者的意识状态：有无嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷及谵妄;面容表情：有无急性病容、慢

37、性病害；体位：有无半卧位、端坐位、倒卧位，口唇是否发绀等。 （二）胸壁 有无胞壁静脉怒张。如有，应检查血流方向，方法是将右手食指和中指并拢压在一段没有分支的静脉上，然后其中一指沿静脉紧压并向外移动，将静脉中血液挤出，到一段距离后放松这一手指，另一指仍紧压不动。如果这一段排空的静脉很快充盈，则血流方向是从放松手指的一端流向紧压静脉的手指一端。胸壁静脉怒张可见上、下腔静脉回流受阻。若上腔静脉梗阻时对血流方向是自上而下：下腔静脉梗阻时血流方向自下而上。 （三）胸廓形态 胸廓是否对称、有无畸形，有无扁平胸、桶状胸、鸡胸、漏斗胸，有无一侧胸廓或局限性胸廓隆起或成凹陷。 （四）呼吸类型 某些疾病可使胸式呼

38、吸或腹式呼吸发生变化。在肺、胸疾病患者中，观察胸式呼吸减弱或消失，腹式呼吸增强的现象。观察腹膜炎、大量腹水等患者中腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强的现象。 （五）呼吸运动 观察呼吸运动频率、节律有无异常改变。观察发热、贫血、心功能不全等患者中呼吸频率增快。观察呼吸肌麻痹或严重腹胀病人中呼吸深度受限情况。观察肺、胸疾病患者呼吸深度受限制的情况，如肺气肿、胸腔积液、气胸患者，双侧或一侧呼吸动度减弱。观察呼吸节律的改变，如安眠药中毒及颅内压增高的患者出现慢而规律的呼吸。观察酸中毒病人的深大呼吸（库斯莫氏呼吸）。观察呼吸衰竭患者中的陈一施氏呼吸，潮式呼吸、毕奥氏呼吸。呼吸困难：观察上呼吸道部份梗阻患者的吸气

39、性呼吸困难，此时出现三凹征。即出现胸骨上窝、锁骨上窝、及肋间隙向内凹陷，且吸气时间延长，观察支气管哮喘或阻塞性肺气肿病人中出现的呼气性呼吸困难。 二、触诊 （一）呼吸运动 嘱患者作深呼吸运动，触知呼吸运动有无异常改变。检查胸腔积液，气胸、大叶肺炎等患者患侧呼吸动态减弱，健侧呼吸动度正常或代偿性增强。 （二）触觉语额 检查肺气肿患者双侧语颤减弱。检查大量胸腔积液或气胸患者患侧语颤减弱。检查大叶肺炎实变期患者患侧语颤增强。其他患者（如结核）也有可能出现语颤改变。 （三）胸膜摩擦感 检查急性纤维素性胸膜炎（多由结核、肺炎等病所致）患者的患侧胸廓下部腋中线处有无胸膜摩擦感。 （四）胸壁触痛 当胸廓的皮

40、肤，肌肉、骨髓或神经发生病变时、可以出现触压痛。 （五）皮下气肿捻发感 是胸壁皮下气肿的一种特征。检查方法是触压皮下气肿处似捻一束头发的感觉。 （六）气管位置 检查肺不张、胸膜粘连的患者气管向患侧移位。大量胸腔双液，气胸的患者气管向健侧移位。 三、叩诊 （一）肺上界 检查肺尖部有肺结核或有肿瘤的患者kronig峡变窄，检查肺气肿患者krong峡有无增宽的情况。 （二）肺下界 检查肺气肿患者肺下界下降情况，检查大量腹水及其他原因引起明显腹胀的患者肺下界上升情况。 （三）肺下界移动度 检查肺气肿、肺炎、胸膜炎、肺水肿、肺纤维性变，胸腔积液、气胸等患者肺下界移动度缩小或消失的情况。 （四）肺前界 检

41、查肺气肿患者肺前界扩大附情况，检查心脏扩大，大量心包积液患者肺前界缩小的情况。 （五）肺部异常叩诊音 1、浊音或实音：检查肺炎、肺结核、广泛性肺纤维化（尘肺等）患者;肺癌、肺版肿患者以及胸腔积液患者一测或局部胸壁叩诊成浊音或实音的情况。 2、过清音：检查肺气肿患者胸部叩诊成过清音的情况。 3、鼓音：检查气胸及肺内有大空洞病变（如结核、肺脓肿）的患者一侧或局部胸部叩诊成鼓音的情况。 四、听诊 （一）病理性呼吸音 1、病理性肺泡呼吸音：须知：病理性肺泡呼吸音与正常肺泡呼吸音差异甚微，故应仔细听诊，并嘱患者深呼吸时听诊。肺泡呼吸音减弱或消失：检查剧烈胸痛（见于急性胸膜炎、肋骨骨折）、隔肌运动受限（如

42、大量腹水、膈下脓肿、腹部巨大肿瘤、鼓肠）、胸腔积液、气胸、肺炎早期、肺气肿等患者肺泡呼吸音减弱或消失的情况。肺泡呼吸音增强：检查发热、酸中毒患者双侧肺泡呼吸音增强的情况，检查一侧肺、胸疾病患者病侧肺泡呼吸音减弱及健侧肺泡呼吸音增强（代偿性增强）。可在肺气肿、支气管哮喘患者中听及呼气延长的体征。 2、病理性支气管呼吸音：若在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音则为病理性支气管呼吸音。可在大叶肺炎实变期、肺结核（视病灶范围大小而异）、肺脓肿、肺癌液化（形成空洞、腔积液等患者中所及此种呼吸音。 3、病理性支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音范围内听到支气管肺泡呼吸音即为病理性支气管肺泡呼吸音。上述可发

43、生病理性支气管呼吸音的各种病变，均可产生病理性支气管肺泡呼吸音。此时，由于肺的不完全实变，产生支气管音与肺泡音相混合的结果，故表明病变程度较轻。在胸腔积液时，须在液面上方被压缩的肺组织处听诊此音。 （二）罗音 听诊罗音时应嘱患者张口作深呼吸，有时听后需嘱患者连续咳嗽，之后再听，使罗音消失或更清楚。描述时，应注明罗音出现的部位。 1、干罗青： （1）鼾音：调低而响亮、类似酣睡时打呼噜的声管，一般发生于较大的支气管。 （2）哨笛青：也称为鸟鸣音、飞箭音、哮鸣音等。为一种高调的干罗音，检查慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎及心原性哮喘的患者双肺同时存在的干罗音：检查大叶性肺炎、肺结核、肺癌患者肺部

44、局限性于罗音。并注意于罗音的听诊特点：在呼气及吸气时均可闻及，但 呼气时较多且清楚，有时仅存在于呼气时;音调较高，每个音响持续时间较长，音调高而不相连续;性质多变，发生部位易变换不定，在短时间内其数量也可增多或减少或消失，有时连续咳嗽之后，其数量可减少或消失;有时距胸壁一定距离也可闻及，如支气管哮喘发作时。 2、湿罗音，亦称水泡音：其听诊特点：多在吸气时出现，在吸气终末增多而清楚，有时在呼气早期可听到。呈断续而短暂的水泡破裂音，可一连串出现多个。出现的一部位较恒定，易变性小。咳嗽后可出现或消失。常有中、细罗音同时存在，湿罗音分三种：粗罗音（大水泡音）：发生于较大的支气管内或空洞内。可在重度昏迷

45、、脑溢血、急性肺水肿等患者中双肺闻及此音，可在肺结核空洞患者中肺部局部闻及此音：细罗音（小水泡音）：发生于细支气管或肺泡内，多在吸气末出现，可在支气管炎、肺炎、肺结核、肺淤血、肺水肿、支气管扩张患者中间及此音：中等罗音（中水泡音）：发生于中等支气管内，上述可闻及细罗音的患者中多可听到中等罗音。 捻发音 捻发音发生于肺泡内，与细罗音很相似，而且产生细罗音的病变也可发生捻发音，但捻发音还可见于老年人或长期卧床患者的肺底部，故在听到两肺底捻发音之后，应嘱患者作数次深呼吸或咳嗽，之后再昕，如捻发音消失，一般无临床意义，如捻发音仍存在，应视为病理改变。 捻发音与细罗音的鉴别 区别点 捻发音 细罗音 出现

46、时间 吸气末期 呼气、吸气均可出现 性质 破裂音、大小一致、持续时间短 水泡音，有大、小、多、少的不同 咳嗽的影响 咳嗽后性质不变，但可消失 咳嗽后可增多、减少、出现、或消失 （三）听觉语音 检查支气管阻塞、胸腔积液、气胸、肺气肿患者听觉语音有无减弱。检查大叶性肺炎实变期及肺组织受压而致密者、支气管通畅者（如肺癌）、肺内有空洞且与支气管相通者（如肺结核、肺服肿）的患者听觉语音增强的情况，听觉语音增强、语颤增强、病理性支气管 呼吸音的发生机理、临床意义相同，三者可同时存在，但听觉语音最敏感。 （四）胸膜摩擦音 可在急性纤维素性胸膜炎（见于结核、肺炎、肺梗塞）、尿毒症等患者听到胸膜摩擦音，其听诊特

47、点是：声音断续，多较粗糙，似用拇指和示指用力相互摩擦置于耳部所听到的音响或擦纸响;吸气与呼气时均可听到，以吸气末及呼气初较为清楚;深呼吸或听诊器体件加压可使其增强，屏止呼吸则消失：摩擦音在短时间内可出现、消失或再出现，持续时间长短不一;胸膛摩擦音可在胸膜的任何部位听到，但在胸廓下部腋中线处最易听到。当改变体位，其听诊部位有时也可改变，胸膜摩擦音与细罗音的鉴别要点是：胸膜摩擦音最易发生于胸廓下部腋中线处，细罗音则元部位限制;摩擦音似距耳较近，细罗音距耳较远;摩擦音在与呼气与吸气时均可闻及、细罗音则在吸气时最清楚;用听诊器体件加压听诊胸膜摩擦音增强、细罗音则无变化;咳嗽后摩擦音很少改变，细罗音咳嗽后可减少，增多或消失。 24 正常心脏血管检查 【目的要求】 一、心脏的检查方法及顺序，并了解其正常状态与生理变异。 二、掌握心脏浊音界的叩诊方法及第一、二心音的特点与辨别方法。 三、掌握动脉血压测定方法、正常值。 【实习方法】 一、教师先作查体示教，指出本次实习中的关键问题然后同学分组互相检查。教师巡回指导。 二、实习后每个同学写一份符合病历格式的实习报告，交教师批改。 【实习时间】3学时 【实习地点】示教室 【实习内容】 检查者在病人右侧，两眼与病人胸廓同高。 一、视诊 （一）心前区隆起