小儿脑瘫住院记录(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院小儿脑瘫住院记录（一） 住院病案号：72014李博妍姓名： 性别 男 女 入院时间 年 月22日7227122420142013出生 年 月 日 病史采集日 年 月 日 年龄 岁 月：父女：李春才供史者 与患者关系 供史者签字主诉：翻身，独坐延迟约三个月。现病史：患儿于2013年12月24日于亚布力医院足月顺产，产后患儿哭闹，次日发现患儿嗜睡，家人带其返回医院检查，头颅CT提示有轻度脑水肿，脑乏氧，在当地医院静点缓解脑乏氧症状的药品（名称不详）。患儿5个月时家属发现不能翻身，6个月时不能坐起，再次医院就诊，原复查头颅CT，提示有轻

2、度脑萎缩。遵医嘱口服赖氨肌醇维B12口服溶液，维生素B1,B6。考虑发育迟缓，为进一步确诊治疗来我院门诊就诊，在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周，为方便治疗遂来我科住院。末平末末58000个人史111出生史 第 胎 第 产；出生体重 2.9 kg；孕 39 周产；多胎（ ）；臀位产足位产产钳分娩剖宫产胎头吸引分娩；第二产程30h、羊水早破；前置胎盘、胎盘早剥；胎盘老化；脐带脱垂脐带绕颈；羊水过多过少浑浊。64发育史 竖颈 个月，俯卧抬头位 个月，独坐 个月，腹爬 个月，四爬 个月，扶站 个月，独站 个月，侧方行走 个月，独走 个月，笑出声 个月，无意识“ba”“ma”音 个月，发单字 个月

3、。4喂养史 母乳喂养 人工喂养 混合喂养 添加辅食时间： 个月预防接种 水痘疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 流脑疫苗 卡介苗 其他（ ）既往史高危因素 母亲方面：高龄（ 岁）、低龄（ 岁）初产；母孕期疾病（ ）；叶酸 母孕期用药，药品名称：（ ）；接受X线照射；嗜烟酒；接触有毒物质： 名称（ ）；营养不良；贫血。2014 新生儿方面：生后窒息 分钟；Apgar评分 分；低血糖；低血钙；重症黄疸，黄疸迁延 日，缺氧缺血性脑瘫；颅内出血；感染（ ）惊厥；贫血；生理性体重减低恢复过慢。既往病史 中枢神经系统感染（脑膜炎脑炎脊髓炎）外伤其他疾病（ ）遗传病史 父母近亲结婚 家族中

4、脑瘫病史家族中遗传病史；如有，疾病名称（ ）无早期症状 新生儿期哺乳困难；婴儿期易凉好打挺异常安静异常哭闹；3个月后手仍紧握； 4个月后拇指内收不能竖颈；上肢持续后伸；5个月不能主动抓物；6个月后在扶持立位上尖足。 医疗表格统一编号5-06-01牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院小儿脑瘫住院记录（二）住院病案号：姓名：李博妍 体 格 检 查36.51282550659一般情况：体温 ；脉搏 次/分； 呼吸 次/分；体重 Kg；身长 cm；头围 cm。精神状态：正常 兴奋 呆滞 表情淡漠 烦躁语言情况：无自发语单音双音词组短语语言流畅吐字不清重复语言爆破语言失语 皮 肤：黄染：有无；咖啡牛奶

5、斑：有无；血管痣：有无；皮下结节：有无。头 部：4头颅：前颅：已闭 闭合时间 个月，未闭 cm；颅型：圆形方颅尖颅颅骨重叠 眼：眼距正常过宽；斜视：有（内斜外斜）无；眼球震颤：有（水平垂直）无眼睑下垂：有无；眼角赘皮：有无。鼻：畸形：有无；异常分泌物：有无。 耳：畸形：有无；耳位：正常低位；外耳道异常分泌物：有无。0 口腔：口唇：红苍白；牙齿 枚；舌活动：正常异常；舌位置：居中异常； 高腭弓：有无颈 部：两侧对称非对称；竖颈：佳不佳；异常活动：前屈过伸展不能居中； 甲状腺肿大：有无。胸 部：胸廓形状：桶装扁平漏斗；鸡胸：有无；肋骨串珠：有无；郝氏沟：有无。心脏：心界：正常扩大；心律：齐不齐；

6、心音：正常 杂音。 肺脏：呼吸音：清粗糙干哕音湿啰音。腹 部：外形：平坦舟状 膨满：异常体征：蠕动波有无 压痛有无 反跳痛有无 肝脏：右肋弓下 cm；质地：软硬 结节有无；压痛：有无脾脏：左肋弓下 cm；质地：软硬 结节有无；压痛：有无脊 柱：压痛：有无；侧弯：有（左侧弯右侧弯）无 腰椎后突：有无骨 盆：正常前倾后倾 上提：左右 下掣：左右 后退：左右四 肢：肩关节：内旋外旋； 上肢持续后伸：有无；上提：左右 下掣左 右 肘关节屈曲挛缩： 有无；前臂旋前：有无；拇指内收：有无 紧握拳：有无。下肢：见姿势与运动评价四肢不随意运动：有无； 手足震颤：有无。肢体形态测量：长度：对称部位左右：相等不相

7、等（部位： 左： cm右： cm）周径：对称部位左右：相等不相等（部位： 左： cm右： cm）肛门与外阴：正常异常未查 医疗表格统一编号5-06-02牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院小儿脑瘫住院记录（三）李博妍姓名： 住院病案号：神 经 反 射 检 查项 目反 应项 目反 应左右左右浅反射腹壁反射矫正反射迷路性矫正反应视觉性矫正反应提睾反射颈矫正反应躯干颈矫正反应深反射肱二头肌反射 两栖类反应肱三头肌反射 膝腱反射 保护性伸展降落伞反应跟腱反射 坐位前方左方原始反射 侧弯反射手握持反射右方耻骨上伸展反射后方交叉伸展反射平衡 反射仰卧位倾斜反应MORO反射俯卧位倾斜反应足握持反射坐位倾斜

8、反应掌颌反射四点位倾斜反应ATNR反射立位跨步倾斜反应STNR反射跳跃平衡反应TLR反射北区反应 病 理 反 射Babinski征闭目难立征有无有无Hoffman征指鼻试验不佳佳不佳佳踝阵挛轮提动作实验不佳佳不佳佳意向性震颤有无有无髌阵挛跟膝胫试验不佳佳不佳佳医疗表格统一编号5-06-03牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院小儿脑瘫住院记录（四）住院病案号：姓名：李博妍 头颅CT示：大脑轻度萎缩。动态脑电图示：正常婴儿脑电。辅 助 检 查病 历 小 结患儿于2013年12月24日于亚布力医院足月顺产，产后患儿哭闹，次日发现患儿嗜睡，家人带其返回医院检查，头颅CT提示有轻度脑水肿，脑乏氧，在当地医院静点缓解脑乏氧症状的药品（名称不详）。患儿5个月时家属发现不能翻身，6个月时不能坐起，再次医院就诊，原复查头颅CT，提示有轻度脑萎缩。遵医嘱口服赖氨肌醇维B12口服溶液，维生素B1,B6。考虑发育迟缓，为进一步确诊治疗来我院门诊就诊，在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周，为方便治疗遂来我科住院。临床初步诊断：1发育迟缓临床确定诊断：1 发育迟缓 医师（签名） 医师（签名）72014222272014 年 月 日 年 月 日 医疗表格统一编号5-06-04专心-专注-专业