护理质量持续改进方案及护理质量可追溯机制(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上省职院 字（2012）第 号河南省职工医院护理质量持续改进方案及护理质量可追溯机制（2012年修订版）为了全面贯彻卫生厅豫卫医201224号文件“河南省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）的通知”以及豫卫医2011118号文件“河南省卫生厅优质护理服务十化评价标准（试行）”的精神，体现“以病人为中心”的优质护理服务理念，全面以提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全高效质优的护理服务，保证护理质量的除须改进，制定本方案。 一、成立护理质量管理组织结构成立护理部主任科护士长 护士长的三级护理行政管理系统，成立护理质量管理委员会，成

2、立以护理部质控组、各科室质控组、病区质控组的三级质量控制体系，通过对护理工作的循环监控，使护理人员在业务行为、思想、职业道德等方面都符合客观要求和患者需要，达到为患者提供优质护理服务的目的。护理质量管理组织结构图护理质量管理委员会护理部主任内科科护士长 消毒供应中心护士长 外科科护士长 外科系统各病区护士长 内科系统各病区护士长 护 士二、护理质量控控可追溯改进体系：在院长和医院护理管理委员会的领导下，通过三级质控组织对护理质量实行质量标准的制定，并对护理质量实施全面质量控制和管理，保证护理质量的持续改进。（见下图）护理系统管理模式图解管理提供 措施 决策计划 决策 执行 监督信息 监督 持续

3、 执行执行 改进 情况提供信息评估依据实践 控制措施执行情况三、临床护理质量目标：项目标准项目标准优质护理服务检查评价合格率90%特级及一级护理合格率90%科护士长工作评价（分）95基础护理合格率90%护士长工作评价（分）95急救物品完好率100%临床各层级护士评价（分）90消毒灭菌合格率100% 病区管理(分) 95基本护理规章制度执行（分）100护理文书书写合格率95%住院患者满意率95%护理基础技术操作合格率100%年事故发生次数0护理专科技术操作合格率90%鼓励主动报告护理不良事件护理基础理论80%四、护理三级质控工作措施：1、制定完善临床护理的各项考核标准，并实施检查和考核。2、根据

4、不同科室制定满意度调查表，全院每月进行一次满意素调查。3、护理部质控组，由7-10人 组成，护理部负责，组织每月护理质量考核项目，有针对性的进行考核，每季度进行全面护理质量综合检查，对检查中发现的问题，及时反馈，提出改进措施，检查结果与奖金挂钩，并上报院质管办。4、临床科室质控组由2-3人组成，科护士长负责，每月按照检查项目 1-2项进行检查，及时了解工作质量及改进。5、病区质控组2-3人组成，由病区护士长负责，每月按照护理质量检查项目进行全面质控，并对检查中的问题及时反馈改进，对不达标项目及个人下达护理质量持续改进表进行整改。6、每年对全院护理人员进行专科及基础护理技术操作考核一次，护理理论

5、知识考核一次，并记个人技术档案。7、护理部每月或随时向主管院长汇报，护理工作存在问题需改进措施，每月召开两次护士长例会，内容涵盖18项，每季度召开一次护理质量分析会，进行护理质量达标情况总结，并向全院护理人员汇报。8、护理部每月出护理简讯一期，综合汇总反馈交流护理工作情况。五、护理质量持续改进措施：（见图解）护理质量持续改进图解护理质量管理委员主任：院长 决策 提供具体持续改进措施依据护理部质量控制组护理部主任组长 管理控制 改进质量标准优化流程 反馈科级护理质量控制组科护士长组长质量 控制 管理控制 改进质量标准优化流程 控制病区级护理质量控制组组长病区护士长 管理控制实施 提供质量标准依据

6、 护士：各类质量标准执行 六、河南省职工医院护理质量管理可追溯机制1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划，季度工作计划，月工作计划及周工作计划。医院护理质量管理委员会对全院护理工作，每半年进行一次全面检查，并及时总结反馈，提出整改措施。2、各级质控组充分发挥质控作用。按照工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。并及时填写护理质量信息反馈表上报护理部，反馈科室整改措施及整改效果。3、护士长每日落实“五查房”，除日常工作外，结合每周工作重点进行质量控制。4、各级质控组根据上次检查中存在的问题跟踪检查验证，并及时反馈整改情况，建立反馈与持续改进机制。5、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录、制定相关疾病护理常规及工作制度等。6、护理部质控组针对检查发现问题及时制定整改措施，并及时修订护理常规与护理工作管理制度。二一二年五月二十二日专心-专注-专业