口腔颌面外科学：第十一章-颌面部神经疾患课件.ppt

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1、第十一章第十一章 颌面部神经疾患颌面部神经疾患三叉神经：感觉三叉神经：感觉 阵发性剧痛阵发性剧痛 感觉障碍感觉障碍 麻木麻木 三叉神经痛三叉神经痛面神经：运动面神经：运动 表情肌瘫痪表情肌瘫痪 面神经麻痹面神经麻痹 第一节 三叉神经痛 三叉神经（三叉神经（trigeminal trigeminal nerve)nerve)一、眼神经一、眼神经 1. 泪腺神经 2. 额神经 3. 鼻睫状神经三叉神经（三叉神经（trigeminal trigeminal nerve)nerve)二、上颌神经二、上颌神经1. 脑膜中神经（颅中窝段）2. 颧神经、蝶腭神经(鼻腭、腭神经）、上牙槽后神经（翼腭窝段）3.

2、 上牙槽中神经、上牙槽前神经（眶内段）4. 眶下神经睑下支、鼻外侧支、鼻内侧支、上唇支（面段）三叉神经（三叉神经（trigeminal trigeminal nerve)nerve)三、下颌神经三、下颌神经（最大分支）1.棘孔神经(脑膜返支）2.翼内肌神经3.下颌神经前干 （1）运动神经（颞深神经、嚼肌神经、翼外肌神经咀嚼肌神经） （2）感觉神经（颊神经） 第一节第一节 三叉神经痛三叉神经痛三叉神经痛（三叉神经痛（trigeminal neuralgia) 三叉神经分布区域三叉神经分布区域 阵发性电击样剧烈疼痛剧烈疼痛，数秒/分 间歇期间歇期无症状无症状 诱发诱发：口腔口腔/颜面的颜面的任何刺

3、激任何刺激 多为单侧，多为单侧，多见多见中老年中老年 原发性原发性 ：无无神经系统体征神经系统体征 未见未见器质性病变器质性病变 继发性：继发性：有有神经系统体征神经系统体征 有有器质性病变（压迫器质性病变（压迫/侵犯）侵犯）病因病因：病因：病因/发病机制发病机制不明不明（原发性（原发性三叉神经痛） 中枢中枢病变学说病变学说：感觉性癫痫发作感觉性癫痫发作 三叉神经三叉神经 脊束核脊束核 脑干脑干 三叉神经感觉核，网状结构三叉神经感觉核，网状结构 总和总和 病理刺激病理刺激 兴奋性增高兴奋性增高 轻微刺激轻微刺激板机点板机点 剧痛发作剧痛发作 丘脑损害：丘脑损害：强烈的自发性痛强烈的自发性痛 中

4、枢的病毒性感染中枢的病毒性感染 反应过敏反应过敏 中枢中枢病变学说：病变学说：反对意见反对意见 许多许多延髓病变延髓病变不不发病发病： 延髓肿瘤延髓肿瘤 延髓空洞症延髓空洞症 局限局限一二支，长期一二支，长期不不发展发展 长期长期无无神经系统体征神经系统体征 周围周围病变学说病变学说 病变部位：三叉神经感觉根 半月神经节 周围支及末梢 致伤因素：压迫 脱髓鞘性变脱髓鞘性变 损害 伪突触形成伪突触形成 短路短路 传入冲动传入冲动 轻微触觉刺激 总和 中枢传出冲动 疼痛发作周围性病变的致病因素：致病因素： 三叉神经三叉神经感觉根感觉根、半月神经节、半月神经节受侵犯受侵犯/受压受压 胆脂瘤、小的脑膜

5、瘤、血管畸形、胆脂瘤、小的脑膜瘤、血管畸形、 异常血管的压迫、牵引异常血管的压迫、牵引/扭曲扭曲 解剖结构异常（局部压迫）解剖结构异常（局部压迫） 尖锐小骨刺尖锐小骨刺 颞骨岩部肥厚颞骨岩部肥厚 岩嵴过高岩嵴过高 局部硬脑膜增厚局部硬脑膜增厚 颈内动脉管前端颈内动脉管前端骨质缺陷骨质缺陷（局部压迫）局部压迫） 脱髓鞘变（颈内动脉搏动影响）脱髓鞘变（颈内动脉搏动影响） 骨孔因骨膜炎狭窄（骨孔因骨膜炎狭窄（局部压迫）局部压迫） 面部遭受面部遭受过过于寒于寒冷冷的的刺激刺激 高血压病高血压病 神经供血动脉硬化神经供血动脉硬化 血管张力破坏等血管张力破坏等继发性继发性三叉神经痛的病因 颅内病变颅内病变

6、：颅底蛛网膜炎：颅底蛛网膜炎 脑血管动脉瘤等脑血管动脉瘤等 颅颅内内肿瘤肿瘤： 脑桥小脑角部脑桥小脑角部 胆脂瘤胆脂瘤 听神经瘤听神经瘤 脑膜瘤脑膜瘤 血管瘤等血管瘤等 三叉神经根部及半月节三叉神经根部及半月节 神经节细胞瘤神经节细胞瘤 脊索瘤脊索瘤 颅颅外外肿瘤肿瘤：鼻咽癌：鼻咽癌 上颌窦癌上颌窦癌 各种转移癌等各种转移癌等继发性三叉神经痛的病因 病灶感染：病灶感染： 额窦炎额窦炎 筛窦炎筛窦炎 上颌窦炎上颌窦炎 骨膜炎骨膜炎 中耳炎中耳炎 化脓性岩骨炎等化脓性岩骨炎等 牙源性感染：牙源性感染： 颌骨颌骨病变性骨腔病变性骨腔 慢性炎症病灶慢性炎症病灶 碎骨片碎骨片 钙化物钙化物 神经纤维神经

7、纤维 慢性炎症细胞（淋巴细胞）慢性炎症细胞（淋巴细胞） 多种病原菌（需氧多种病原菌（需氧/厌氧菌群）厌氧菌群） 多在多在原拔牙部位原拔牙部位病理：意见不一病理：意见不一 电镜观察电镜观察半月神经节半月神经节/感觉根感觉根 节节细胞消失细胞消失 炎性浸润炎性浸润 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 脱髓鞘改变脱髓鞘改变 髓鞘的病变髓鞘的病变 异常染色异常染色 节细胞触突上不规则球状茎块节细胞触突上不规则球状茎块 髓鞘明显增厚髓鞘明显增厚（层次结构异常）（层次结构异常） 髓鞘破碎、轴突不规则髓鞘破碎、轴突不规则/断裂断裂 髓鞘退行性变、轴突残余髓鞘退行性变、轴突残余/消失消失临床表现：临床表现： 骤发骤发

8、闪电式闪电式 剧烈疼痛剧烈疼痛 可自发、可自发、轻微刺激轻微刺激扳机点扳机点 运动运动 微笑微笑 轻摸轻摸 微风吹微风吹 转头转头 刷牙漱口刷牙漱口扳机点：扳机点：三叉神经分布区域内某个固定三叉神经分布区域内某个固定/局限小皮肤局限小皮肤/粘粘 膜特别敏感，对此稍加触碰，立即引起疼痛发作膜特别敏感，对此稍加触碰，立即引起疼痛发作 扳机点扳机点 （1/2 个个+） 神经分支神经分支 部位部位 ：牙龈：牙龈 牙牙 唇唇 鼻翼鼻翼 口角口角/颊粘膜等处颊粘膜等处不敢触碰扳机点：不敢触碰扳机点：不敢洗脸、刷牙、微笑、剃须不敢洗脸、刷牙、微笑、剃须 面部表情呆滞、木僵、颜面口腔卫生不良，面部表情呆滞、木

9、僵、颜面口腔卫生不良， 湿疹、口炎，牙石堆积、苔厚、少食湿疹、口炎，牙石堆积、苔厚、少食/消瘦等消瘦等临床表现临床表现 剧烈疼痛特点剧烈疼痛特点 电击、针刺、刀割电击、针刺、刀割/撕裂样剧痛撕裂样剧痛 可可伴随特殊动作伴随特殊动作：按脸、揉搓、快嚼按脸、揉搓、快嚼 咬牙、快摆头咬牙、快摆头/身、咬唇、伸舌、咂嘴等身、咬唇、伸舌、咂嘴等 伴随表情肌伴随表情肌痉挛性抽搐痉挛性抽搐，口角偏向患侧，口角偏向患侧 痛性抽搐：痛性抽搐：痛区潮红、结合膜充血痛区潮红、结合膜充血 流泪、出汗、流涎、患侧鼻腔粘液增多流泪、出汗、流涎、患侧鼻腔粘液增多 发作时间发作时间特短特短：数秒、数十秒数秒、数十秒 12分钟

10、后骤停分钟后骤停 间歇期：间歇期：无任何症状无任何症状 病程病程：周期性发作，数周：周期性发作，数周数月数月/次次 缓解期：数天缓解期：数天几年几年 很少自愈很少自愈 春冬易发春冬易发 皮肤改变：皮肤改变：粗糙、增厚、色素沉着、脱发、粗糙、增厚、色素沉着、脱发、 脱眉、脱眉、 擦伤擦伤/感染感染 拔牙史拔牙史 神经系统体征：神经系统体征：无无（原发）（原发） 个别（感觉减退个别（感觉减退/增加）增加） 有有（继发）（继发） 听力下降、皮肤感觉、听力下降、皮肤感觉、 角膜反射减退角膜反射减退检查 定分支定分支检查：检查： 寻找寻找板机点板机点 部位部位 眼支眼支：眶上孔、眉等：眶上孔、眉等 上颌

11、支上颌支：眶下孔、鼻翼等：眶下孔、鼻翼等 下颌支下颌支：颏孔、下唇等（运动痛发作？）：颏孔、下唇等（运动痛发作？） 按序检查按序检查扳机点扳机点 由轻至重由轻至重 拂诊拂诊 触诊触诊 压诊压诊 揉诊揉诊 （眶下孔眶下孔/颏孔？）颏孔？） 三叉神经三叉神经功能功能检查？检查？ 了解神经路径正常与否了解神经路径正常与否 青壮年（胆脂瘤、小脑脑桥角肿瘤）青壮年（胆脂瘤、小脑脑桥角肿瘤） 感觉功能感觉功能：痛觉痛觉 温觉温觉 触觉触觉 脊束核损害脊束核损害（痛觉痛觉- 温觉温觉- 触觉触觉+） 角膜反射角膜反射：无（患侧）无（患侧）患侧三叉神经受损患侧三叉神经受损 腭反射腭反射：无无患侧腭后神经患侧腭

12、后神经/蝶腭神经受损蝶腭神经受损 上颌神经受损上颌神经受损无喷嚏反射等无喷嚏反射等 运动功能运动功能：运动支功能障碍运动支功能障碍嚼肌麻痹嚼肌麻痹 咬牙时肌肉无力咬牙时肌肉无力诊断诊断 原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛 病史病史 疼痛的部位、性质、发作表现疼痛的部位、性质、发作表现 无无阳性神经系统体征阳性神经系统体征 查找扳机点查找扳机点 定分支定分支 诊断性的封闭诊断性的封闭 （先末梢、后中枢）（先末梢、后中枢） 继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛 疼痛可不典型、常呈持续性、发病年龄小疼痛可不典型、常呈持续性、发病年龄小 有有阳性神经系统体征阳性神经系统体征 角膜反射改变，角膜反射改变， 感

13、觉障碍（肌无力）感觉障碍（肌无力） 临床检查临床检查：腰穿：腰穿 脑超脑超 特殊造影特殊造影 CT MRI X线片线片三叉神经痛鉴别诊断三叉神经痛鉴别诊断1.神经源性疼痛，包括舌咽神经痛，蝶腭神经痛（slude综合征），面神经痛，耳颞神经痛2.牙源性疾患3.邻近组织的疾病，如外耳道炎，鼻窦炎4.慢性头疼 5.非典型面痛6.颅内病变7.颞下颌关节紊乱病8.神经症性面痛（一）（一）神经源性疼痛舌咽神经痛舌咽神经痛 男性多见男性多见 疼痛疼痛性质相似性质相似阵发性剧痛阵发性剧痛 疼痛疼痛部位部位：咽后壁：咽后壁 舌根舌根 扁桃体扁桃体 软腭软腭 咽部咽部 外耳道等外耳道等 诱诱 因因：吞咽：吞咽 讲

14、话讲话 睡眠时睡眠时 喷表麻药喷表麻药疼痛部位疼痛部位可止痛可止痛 可同时发病可同时发病，应注意鉴别，应注意鉴别（一）（一）神经源性疼痛蝶腭神经痛蝶腭神经痛 蝶腭神经节受刺激蝶腭神经节受刺激 继发蝶窦感染继发蝶窦感染 阵发性疼痛阵发性疼痛 部位：一侧眼眶及其上下区域部位：一侧眼眶及其上下区域 程度：剧烈程度：剧烈 性质：灼痛性质：灼痛/钻痛钻痛 时间：持续数十分钟时间：持续数十分钟 / 数小时数小时 与咀嚼、吞咽与咀嚼、吞咽 / 触压痛区等动作无关触压痛区等动作无关 无扳机点无扳机点 常伴常伴有植物神经症状有植物神经症状 Horner 征征眼结膜及鼻眼结膜及鼻 粘膜充血、水肿、流泪、流鼻涕、流

15、涎等粘膜充血、水肿、流泪、流鼻涕、流涎等（一）（一）神经源性疼痛耳颞神经痛耳颞神经痛 耳颞神经受损 一侧耳颞部发作性疼痛 灼痛 部位： TMJ、外耳道前壁/深部、颞部 诱因：咀嚼食物 植物神经症状2 其他性头痛其他性头痛 高血压性头痛高血压性头痛 枕神经头痛枕神经头痛 肌紧张性头痛肌紧张性头痛 炎症性头痛炎症性头痛（二）牙痛和其他牙源性疾患（二）牙痛和其他牙源性疾患 1 牙髓炎牙髓炎 持续性剧痛 夜晚痛加剧 有病灶牙 冷热刺激敏感 2 牙髓石牙髓石 体位改变/睡下后发作 无扳机点 发作无周期性 X线牙片见牙髓腔有髓石 3 颌骨内埋伏牙颌骨内埋伏牙 X线片检查 4 颌骨颌骨/上颌窦肿瘤上颌窦肿瘤

16、 X线片检查 5 牙源性感染：牙源性感染：牙周膜炎牙周膜炎 颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎 干槽症干槽症 痛：痛：持续持续 深在深在 钝痛钝痛 无扳机点无扳机点 不受外界影响不受外界影响 有明显病灶有明显病灶 去除后痛消失去除后痛消失 （三）临近组织炎症（三）临近组织炎症 上颌窦炎、额窦炎等上颌窦炎、额窦炎等 多见流感后多见流感后 急性鼻炎后急性鼻炎后 嗅觉障碍嗅觉障碍 大量脓鼻涕大量脓鼻涕 鼻塞鼻塞 持续痛持续痛 局部皮肤有炎症表现等局部皮肤有炎症表现等 抗炎有效抗炎有效 X线片检查鉴别诊断鉴别诊断（四）慢性头痛头痛 1 偏头痛偏头痛 发作性神经功能障碍，反复发生单侧/双侧头痛 典型偏头痛典型偏头痛

17、先兆期先兆期 视觉先兆视觉先兆视野闪辉性暗点（视野闪辉性暗点（10-40）单眼全盲）单眼全盲 伴随症状体征伴随症状体征：全身不适：全身不适 感觉异常感觉异常 口咽舌手指麻木口咽舌手指麻木 头痛期头痛期 搏动性头痛，视觉先兆对侧，逐渐加重搏动性头痛，视觉先兆对侧，逐渐加重 持续剧痛，可伴有恶心呕吐等，持续剧痛，可伴有恶心呕吐等， 持续数小时渐解持续数小时渐解 睡眠期睡眠期 次日完全恢复次日完全恢复 诱因诱因 精神神经因素精神神经因素 焦虑焦虑 紧张紧张 疲劳疲劳 刺激等刺激等 遗传因素遗传因素 家族史家族史 内分泌因素内分泌因素 月经月经 一般性偏头痛一般性偏头痛 短暂轻微视觉模湖短暂轻微视觉模

18、湖+ - 头痛头痛 症状相似症状相似 持续时间更长数持续时间更长数H/D 双侧双侧 伴有胃肠症状伴有胃肠症状/多尿多尿 畏光畏光 音响过敏音响过敏 诱因诱因 精神精神 因素因素 疲劳疲劳 紧张紧张 簇集性头痛（组胺性头痛簇集性头痛（组胺性头痛/Horton 神经痛神经痛) 男性好发男性好发 无发作先兆无发作先兆 簇集性头痛簇集性头痛 头痛头痛 急发一侧急发一侧 头痛剧烈头痛剧烈（烧灼样烧灼样 刀割样刀割样 跳痛跳痛） 多入睡后多入睡后1-2H突发突发 连串密集头痛连串密集头痛 、 成群症状成群症状 20-30内达到高峰内达到高峰 始于一侧眼窝、眼周始于一侧眼窝、眼周 额额 颞颞 头顶头顶 耳耳

19、鼻鼻 定时规则发作定时规则发作 多夜晚多夜晚/中午中午 1/2-2H/次次 1-数次数次/日日 伴随症状体症伴随症状体症 面部潮红面部潮红 结膜充血结膜充血 流泪流泪 鼻塞鼻塞 畏光畏光 周期性发作周期性发作 持续数周持续数周/10余周自动缓解余周自动缓解 缓解期可达数月缓解期可达数月/数年数年 病因病因： 免疫过敏性反应免疫过敏性反应 药物性鉴别诊断药物性鉴别诊断 磷酸组胺诱痛磷酸组胺诱痛 麦角胺剂止痛麦角胺剂止痛鉴别诊断鉴别诊断 （五）非典型面痛 （六）颅内病变鉴别诊断鉴别诊断（七）颞下颌关节紊乱病（七）颞下颌关节紊乱病 TMJ功能紊乱功能紊乱 TMJ结构紊乱结构紊乱 TMJ器质性改变器质

20、性改变 疼痛疼痛 关节弹响关节弹响 下颌运动异常下颌运动异常 关节区压痛关节区压痛 诱发痛诱发痛 咀嚼咀嚼/大张口大张口（八）神经官能症性面痛（八）神经官能症性面痛 病因病因 大脑高度紧张大脑高度紧张 疲劳疲劳 神经官能症、抑郁症神经官能症、抑郁症 / 癔病癔病 头痛头痛 头痛特点头痛特点 压迫性钝痛、压迫性钝痛、或灼痛或灼痛/刺痛刺痛 可伴有麻木感可伴有麻木感 部位部位 头顶中央头顶中央/不固定不固定 受外界影响受外界影响加重加重/缓解缓解 伴随症状体症伴随症状体症 失眠失眠 注意力不集中注意力不集中 记忆力减退记忆力减退 诱因：诱因：过渡疲劳过渡疲劳 精神紧张等精神紧张等治疗治疗（一）药物

21、治疗（一）药物治疗 首选首选 无效时选其他疗法无效时选其他疗法 卡马西平卡马西平(carbamazepine)/痛痉宁痛痉宁(tegretol)/ 酰胺咪嗪酰胺咪嗪 首选药物首选药物 作用于网状结构作用于网状结构-丘脑系统，抑制三叉神经脊束丘脑系统，抑制三叉神经脊束 核核-丘脑的病理性多神经元反射丘脑的病理性多神经元反射 用法用法：初：初100mg, 2次次/d; 不止痛，日不止痛，日加加100mg，直直到到能控制疼能控制疼痛痛为为止，找出其最小有效量作为维持剂量服用。止，找出其最小有效量作为维持剂量服用。一般量一般量600-800 mg/ d。最大量可用到最大量可用到1200mg/ d 不良

22、反应：不良反应：眩晕、嗜睡眩晕、嗜睡 、恶心、恶心 、皮疹、消化、皮疹、消化 障碍、障碍、 白细胞减少，停药后可恢复。白细胞减少，停药后可恢复。 共济失调、再生障碍性贫血、肝功能损害等共济失调、再生障碍性贫血、肝功能损害等 注意：注意： 查血象及肝功能查血象及肝功能 在用药前在用药前 大量用药时大量用药时（一）药物治疗（一）药物治疗 首选首选 无效时选其他疗法无效时选其他疗法 苯妥英钠苯妥英钠(sodium phenytoin)/大仑丁大仑丁(dilandin) 常用药常用药 多数有效多数有效 用用 法：法： 100mg/次次, 3次次/d，极量极量为为600 mg/d 中毒症状：中毒症状：头

23、晕、走路不稳、震颤、视力障碍头晕、走路不稳、震颤、视力障碍 不不 良良 反应反应 ：牙龈纤维增生：牙龈纤维增生 ( 1w/3m)更换药更换药 氯硝西泮氯硝西泮(clonazepam) 40%-50%可控制，可控制，25%显著减轻显著减轻 用用 法：法：4-6 mg/d 不良反应：嗜睡、步态不稳、抑制呼吸不良反应：嗜睡、步态不稳、抑制呼吸 呼吸道分泌物增多呼吸道分泌物增多 注意注意：呼吸道病者：呼吸道病者慎用慎用，肝病、青光眼，肝病、青光眼忌用忌用（一）药物治疗（一）药物治疗 首选首选 无效时选其他疗法无效时选其他疗法 山莨菪碱山莨菪碱(anisodamine)654-2 胆碱能神经阻滞剂，类似

24、阿托品胆碱能神经阻滞剂，类似阿托品 用用 法：法：5-10 mg/次，次，3次次/d 七叶莲七叶莲 中成药中成药 用用 法：法：3片片/次，次，4次次/ d 4ml/ 次次 2-3次次/ d im. 4-10天后见效天后见效 奥卡西平：奥卡西平：300-90 0mg/次次 2次次/d 氯硝西泮：氯硝西泮：0.500-1 mg/次次 3次次/d治疗（二）针刺疗法：（二）针刺疗法：选择邻近神经干的穴位选择邻近神经干的穴位 神经孔部位神经孔部位眶上孔等眶上孔等 阿是穴阿是穴扳机点扳机点 1530min/次次 Gd / god 10-12次次/疗程疗程 间隔间隔 5-7d （三）理疗（三）理疗 维生素

25、维生素B1 / 维生素维生素B12+普鲁卡普鲁卡（四）注射疗法（四）注射疗法无水酒精无水酒精 患病的周围神经干患病的周围神经干或或95%酒精酒精 三叉神经半月节三叉神经半月节 止痛原理：止痛原理：局部神经纤维变性局部神经纤维变性 阻断神经传导阻断神经传导 常用部位：眶上孔、眶下孔、颏孔常用部位：眶上孔、眶下孔、颏孔 / 卵圆孔等卵圆孔等 注意：注意：0.5ml / 次注入孔内次注入孔内 进孔深进孔深2-3mm为宜为宜 患病的周围神经干患病的周围神经干 100%的纯消毒甘油的纯消毒甘油 三叉神经半月节三叉神经半月节 半月神经节注射半月神经节注射 复杂复杂 易复发易复发 有有并发症并发症（脑膜炎、

26、角膜炎或感觉减退）（脑膜炎、角膜炎或感觉减退）（五）半月神经节射频温控热凝术（五）半月神经节射频温控热凝术(radiofrequency thermogangliocoagulation) 半月神经节及其感觉根半月神经节及其感觉根 解除疼痛解除疼痛 只破坏痛觉纤维而保留触觉纤维只破坏痛觉纤维而保留触觉纤维 保留触觉保留触觉 原理：射频电流原理：射频电流 神经组织内产热神经组织内产热 蛋白质凝固蛋白质凝固 破坏灶，选择性只破坏痛觉破坏灶，选择性只破坏痛觉纤维而保留触觉纤维纤维而保留触觉纤维 解除疼痛解除疼痛 1、卵圆孔穿刺、卵圆孔穿刺 后内上至后内上至 前路法：口角外侧前路法：口角外侧2-3cm

27、 卵圆孔卵圆孔 穿空感穿空感+0.5-1.5cm 针深针深6-7cm X线片定位线片定位 治疗治疗：75-78度，度，3-6分钟分钟 30-35V 100-120mA侧路法：下颌切迹下缘中点侧路法：下颌切迹下缘中点2、方波刺激、方波刺激 相应区有明显跳痛反应相应区有明显跳痛反应/触电样感觉触电样感觉3、温控热凝、温控热凝 逐步缓慢加热逐步缓慢加热 不宜超过不宜超过85 C 最终加热温度最终加热温度80C左右左右 先加至先加至60 C，维持，维持1min，再加至，再加至70-80 C。 加热加热0.5-1min/次，直至痛觉消失。总加热时次，直至痛觉消失。总加热时 间间3-5min。关键：关键：

28、准确穿刺与定位准确穿刺与定位 CT定位穿刺定位穿刺 缺点：缺点：操作技术设备较复杂操作技术设备较复杂 并发症及不良反应较多并发症及不良反应较多 颅内出血、感染、脑神经颅内出血、感染、脑神经损伤、面颊部血肿、外耳道及咽腔出血、角膜反射减损伤、面颊部血肿、外耳道及咽腔出血、角膜反射减退等退等禁忌：严重心脑血管疾病患者禁忌：严重心脑血管疾病患者CT的临床作用 发现病变和病变的准确定位 病变血供、帮助定性诊断 显示病变的范围，及其与周围组织的关系 帮助肿瘤分期，选择治疗方案 帮助选择手术方式、入路,指导手术 （六）经皮穿刺半月神经结微球囊压迫术 （七）三叉神经根微血管减压术（八）三叉神经周围支切断撕脱

29、术（八）三叉神经周围支切断撕脱术1、 下牙槽神经切除撕脱术下牙槽神经切除撕脱术 口内进路口内进路 在翼下颌间隙内找在翼下颌间隙内找下牙槽神经下牙槽神经 在下颌体部切断神经（磨牙缺失者）在下颌体部切断神经（磨牙缺失者） 口外进路口外进路 下颌下部进路下颌下部进路2、眶下神经切除撕脱术眶下神经切除撕脱术 口内进路口内进路 尖牙窝部位尖牙窝部位 口外进路口外进路 眶下缘下方眶下缘下方1cm处处 各种疗法选择原则：循序渐进各种疗法选择原则：循序渐进 首选对机体无损害首选对机体无损害/最小损害的治疗方法最小损害的治疗方法 药物治疗药物治疗 封闭疗法封闭疗法 注射疗法注射疗法 理疗理疗 神经撕脱术神经撕脱

30、术 半月神经节温控热凝半月神经节温控热凝 颅内手术颅内手术 （1）掌握三叉神经痛的诊断和鉴别要点 （2）掌握三叉神经痛的常用治疗方案 支配口腔颌面部感觉的主要脑神经是 A.舌神经 B.舌咽神经 C.面神经 D.三叉神经 E.迷走神经 三叉神经痛的特点为 A.持续性疼痛，夜间加重 B.疼痛一般与咀嚼和张闭口运动有关 C.骤然发生的阵发性电击样剧烈疼痛 D.临床上常有先兆期和头痛期 E.每次发作持续数小时 治疗三叉神经痛的首选药物为 A.神经营养药 B.苯妥英钠 C.激素类 D.卡马西平 E.山莨胆碱 第二节 舌咽神经痛第二节第二节 舌咽神经痛舌咽神经痛(glossopharyngeal neur

31、algia) 舌咽神经痛舌咽神经痛发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛，痛的性质与三叉神经痛相似烈疼痛，痛的性质与三叉神经痛相似 病病 因因 尚尚 不明不明 脱髓鞘性变脱髓鞘性变 与迷走神经与迷走神经“短路短路” 继发性病因继发性病因 脑桥小脑角的脑桥小脑角的血管异常血管异常/肿瘤肿瘤 蛛网膜炎、椎动脉病蛛网膜炎、椎动脉病 颅外肿瘤颅外肿瘤 颅外血管疾病颅外血管疾病 颈外颈外A狭窄狭窄 颈内颈内A闭塞闭塞临床表现临床表现 好发好发35-50岁岁 男性多见男性多见 疼痛特点疼痛特点：阵发性剧痛阵发性剧痛 间歇性发作间歇性发作 阵痛阵痛次数次数早多晚少早多晚少 可

32、睡眠时发作可睡眠时发作 痛与三叉神经痛相似，痛与三叉神经痛相似，痛性抽搐痛性抽搐 频频咳嗽频频咳嗽，咽喉有梗塞感，咽喉有梗塞感/异物感异物感 持续时间数秒持续时间数秒1、2分钟分钟 痛扳机点痛扳机点 （扁桃体、舌根部、（扁桃体、舌根部、 外耳道）外耳道） 疼痛部位：疼痛部位：扁桃体区扁桃体区 咽部咽部 舌根部舌根部 颈深部颈深部 耳道深部耳道深部 颌后区等颌后区等 诱发因素诱发因素：吞咽：吞咽 讲话讲话 打哈欠打哈欠 咳嗽咳嗽 少食少食 脱水脱水 消瘦消瘦 伴随症状体症伴随症状体症：心率不齐：心率不齐 心跳停搏心跳停搏 晕厥晕厥 抽搐抽搐 癫痫发作癫痫发作 喉痉挛感喉痉挛感 唾液多唾液多诊诊

33、断断 临床特点临床特点 疼痛部位、性质疼痛部位、性质 无阳性神经系统体征无阳性神经系统体征 喷表麻药喷表麻药疼痛部位疼痛部位可止痛可止痛鉴鉴 别：别： 三叉神经痛三叉神经痛 茎突过长茎突过长 鼻咽癌侵及咽部鼻咽癌侵及咽部/颅底颅底 颅内外肿瘤颅内外肿瘤继发性舌咽神经痛继发性舌咽神经痛治疗 药物治疗药物治疗 可应用治疗三叉神经痛的药物可应用治疗三叉神经痛的药物 表麻药涂或喷咽舌部扳机点（表麻药涂或喷咽舌部扳机点（4%可卡因或可卡因或1%丁卡因）丁卡因） 伴有心动过缓、心跳停搏等伴有心动过缓、心跳停搏等 阿托品阿托品 0.5-1.0mg iv. 颠茄合剂颠茄合剂 0.5ml 封闭疗法封闭疗法 1%

34、-2% procaine 5-10ml (+vitamin B12. B1/激素）激素） 舌咽部等的扳机点周围舌咽部等的扳机点周围/舌咽神经干舌咽神经干 舌咽神经干封闭方法舌咽神经干封闭方法 手术治疗手术治疗 颅外舌咽神经干切断术颅外舌咽神经干切断术 颅内舌咽神经根切断术颅内舌咽神经根切断术 扁桃体切除术扁桃体切除术 病因治疗病因治疗 继发性舌咽神经痛继发性舌咽神经痛 扁桃体鼻咽喉肿瘤扁桃体鼻咽喉肿瘤 颅底肿瘤等颅底肿瘤等 第三节 面神经麻痹1、中枢型（核上型）面神经麻痹、中枢型（核上型）面神经麻痹 病损部位：病损部位： 面神经核以上至大脑皮层中枢之间面神经核以上至大脑皮层中枢之间 即一侧皮质

35、脑干束受损即一侧皮质脑干束受损 病变：病变： 面神经核以上的上位神经元面神经核以上的上位神经元 面神经核上瘫面神经核上瘫 双侧双侧 皮质脑干束的纤维皮质脑干束的纤维 对侧对侧 核上部核上部 面神经的细胞面神经的细胞 核下部核下部 其轴突组成面神经的运动纤维其轴突组成面神经的运动纤维 支配同侧睑裂支配同侧睑裂 以上以上的表情肌的表情肌 以下以下表情肌表情肌 （额肌额肌/上半眼轮匝肌）上半眼轮匝肌）一侧一侧中央前回下部中央前回下部巨型椎体细胞巨型椎体细胞 对侧对侧睑裂以睑裂以下下的的及其轴突及其轴突病变病变 表情肌瘫痪表情肌瘫痪面神经核上瘫的临床特点面神经核上瘫的临床特点 病变对侧睑裂以下病变对侧

36、睑裂以下的颜面表情肌瘫痪的颜面表情肌瘫痪 鼻唇沟消失鼻唇沟消失 不能上提口角不能上提口角 食物残留口腔前庭食物残留口腔前庭 不影响不影响闭眼闭眼 皱额皱额 蹙眉蹙眉 常伴有与面瘫同侧的常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪肢体瘫痪 无无味觉和唾液分泌障碍味觉和唾液分泌障碍2、周围型（核型或核下型）面神经麻痹、周围型（核型或核下型）面神经麻痹 病变：面神经运动纤维病变：面神经运动纤维 病位：病位： 脑桥下部（出血脑桥下部（出血 肿瘤等）肿瘤等） 中耳中耳/腮腺腮腺 临床特点临床特点 病变侧全部表情肌瘫痪病变侧全部表情肌瘫痪（除动眼神经支配的（除动眼神经支配的 提上睑肌提上睑肌 ） 眼睑不能眼睑不能 闭合闭合

37、 不能皱眉不能皱眉 额纹消失额纹消失 口周肌群瘫痪症状与核上瘫相同口周肌群瘫痪症状与核上瘫相同 可伴有听觉改变、舌前可伴有听觉改变、舌前2/3的味觉减退的味觉减退 唾液分泌障碍其中最多见的是贝尔麻痹唾液分泌障碍其中最多见的是贝尔麻痹 一、贝尔麻痹一、贝尔麻痹 贝尔麻痹（贝尔麻痹（Bell palsy) 临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯型周围面神经麻痹。经过面神经管症状的单纯型周围面神经麻痹。经过面神经管的面神经部分急性化脓性炎症所致。的面神经部分急性化脓性炎症所致。病病 因因 尚不明尚不明 1 某种病毒感染：某种病毒感染：单纯或带状疱疹病毒单纯

38、或带状疱疹病毒 水痘水痘 脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒 流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒 神经鞘膜炎症、水肿神经鞘膜炎症、水肿 神经干受压缺血神经干受压缺血 2 局部受冷风吹袭局部受冷风吹袭/着凉着凉：面神经面神经 营养血管痉挛营养血管痉挛 缺血水肿缺血水肿 受压受压 加重加重 淋巴血流受阻淋巴血流受阻3 风湿性面神经炎、茎乳孔内的骨膜炎风湿性面神经炎、茎乳孔内的骨膜炎 面神经肿胀、受压、缺血面神经肿胀、受压、缺血4 遗传因素遗传因素5 血管压迫血管压迫病病 理理 面神经水肿面神经水肿 髓鞘髓鞘/轴突变性轴突变性 骨细胞变性（乳突骨细胞变性（乳突/面神经管）面神经管）临临 床床 表表 现现 起

39、病急骤起病急骤 不伴其他体征或症状的突发性单侧面瘫不伴其他体征或症状的突发性单侧面瘫 面瘫的典型症状：面瘫的典型症状： 口轮匝肌瘫痪：口轮匝肌瘫痪：患侧口角下垂患侧口角下垂 键侧向上歪斜键侧向上歪斜 饮水漏水饮水漏水 不能鼓腮及吹气不能鼓腮及吹气 眼轮匝肌瘫痪眼轮匝肌瘫痪：上下眼睑不能闭合，睑裂扩大：上下眼睑不能闭合，睑裂扩大 闭合不全、露出结膜，易患结膜炎闭合不全、露出结膜，易患结膜炎 贝氏征（贝氏征（Bell sign) 眼用力紧闭时眼用力紧闭时, 则眼球转向外上方则眼球转向外上方 泪囊肌瘫痪泪囊肌瘫痪：泪液运行障碍、积滞：泪液运行障碍、积滞/溢出溢出 前额皱纹消失、不能蹙眉前额皱纹消失、

40、不能蹙眉 表情肌瘫痪症状：表情肌瘫痪症状： 损害部位的差异：茎乳孔外损害损害部位的差异：茎乳孔外损害无味觉、无味觉、 泪液、听觉、唾液等改变泪液、听觉、唾液等改变 损害定位损害定位：如有感觉功能与副交感功能的：如有感觉功能与副交感功能的 障碍时有定位意义障碍时有定位意义 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 突发病史突发病史 典型的周围型面瘫症状典型的周围型面瘫症状 明确面神经明确面神经损害损害部位的部位的定位诊断定位诊断茎乳孔以外茎乳孔以外: 面瘫面瘫鼓索与镫骨肌神经节之间鼓索与镫骨肌神经节之间 :面瘫+ 味觉丧失 + 唾液分泌障碍镫骨肌与膝状神经节之间镫骨肌与膝状神经节之间 : 面瘫面瘫+味觉丧失

41、味觉丧失+唾液唾液分泌障碍分泌障碍+ 听觉改变听觉改变膝状神经节膝状神经节 面瘫面瘫 + 味觉丧失味觉丧失 + 唾液唾液、泪腺、泪腺分泌障碍分泌障碍 + 听觉改变听觉改变脑桥与膝状神经节之间脑桥与膝状神经节之间 除面瘫外除面瘫外 感觉与分泌功能障碍一般较轻感觉与分泌功能障碍一般较轻 如损害影响听神经时，可有如损害影响听神经时，可有耳鸣眩晕耳鸣眩晕核性损害核性损害 面瘫面瘫 +轻度感觉与分泌功能障碍轻度感觉与分泌功能障碍 影响展神经核影响展神经核该神经该神经麻痹麻痹 损害皮质延髓束损害皮质延髓束对侧偏瘫对侧偏瘫 鉴鉴 别别 诊诊 断断 中耳炎中耳炎 耳流脓史？耳流脓史？ 损伤损伤 外伤史？外伤史

42、？ 听神经瘤听神经瘤 听觉障碍听觉障碍？ 腮腺疾患腮腺疾患 腮腺病变腮腺病变？ 预预 后后: 病情的严重程度病情的严重程度 治疗是否及时治疗是否及时/得当得当 80%可可2-3mo内恢复内恢复 轻者轻者 无无神经变性神经变性 2-3wk开始恢复开始恢复 1-2 mo内恢复内恢复 有有神经部分变性神经部分变性 3-6mo才恢复才恢复 重者重者 恢复缓慢恢复缓慢/不恢复不恢复 肌电图与电兴奋性测验肌电图与电兴奋性测验治疗治疗（一）急性期（起病（一）急性期（起病1-2wk) 治疗原则：治疗原则：控制炎症水肿控制炎症水肿 改善局部血液循环减少神经受压改善局部血液循环减少神经受压 阿司匹林：0.5-1.

43、0g/t tid 激素：地塞米松 5-10mg/iv drip qd 10d 泼尼松30-60mg/d 2-3d后渐减 10d 维生素：B1 100mg im qd,B12 200-1000ug 理疗：超短波透热疗法 / 红外线照射茎乳孔部 封闭：1周后 Vitamin 穴位注射 颊车 四白等 保护眼睛：防止暴露性结膜炎 / 角膜损害（二）恢复期（二）恢复期（2wk末末-1y） 原则：尽快使神经传导功能恢复原则：尽快使神经传导功能恢复 加强肌收缩加强肌收缩 维生素维生素B1、B12 im，烟酸、地巴唑等，烟酸、地巴唑等 + 加兰他敏加兰他敏2.5 mg im qd 理疗：肌电刺激、电按摩理疗：

44、肌电刺激、电按摩 针灸：可加电针针灸：可加电针 注意保护眼睛注意保护眼睛 面肌被动面肌被动/主动运动锻炼主动运动锻炼 大多大多1-3mo内完全恢复内完全恢复 6mo后很少有效后很少有效 1-2年可能有进步年可能有进步 （三）后遗症期（三）后遗症期（2y后仍未恢复）后仍未恢复） 按按永久性面神经麻痹永久性面神经麻痹 处理处理二、永久性面神经麻痹二、永久性面神经麻痹 永久性面神经麻痹永久性面神经麻痹 (permanent facial paralysis) 不可逆不可逆的面神经麻痹的面神经麻痹 肿瘤压迫或累及面神经肿瘤压迫或累及面神经 外伤外伤/手术意外损伤手术意外损伤 临床表现临床表现 与贝尔麻

45、痹相同与贝尔麻痹相同 面部表情肌功能面部表情肌功能未未恢复恢复 肌电仪肌电仪/电兴奋性测验电兴奋性测验无无反应反应/无无电位变电位变化化,神经已变性神经已变性治治 疗疗 手术治疗手术治疗1、神经吻合术、神经吻合术面神经端端直接吻合面神经端端直接吻合适应证：适应证：神经神经无缺损无缺损 / 缺损不大缺损不大,直接缝合直接缝合后后无明显张力无明显张力者者 方方 法：法：外膜缝合外膜缝合 束膜缝合束膜缝合 外膜外膜束膜束膜缝合缝合2、神经游离移植术、神经游离移植术 自体神经移植自体神经移植 适应证适应证 面神经面神经部分缺损部分缺损（损伤损伤/ 手术手术） 常用移植神经常用移植神经 耳大神经耳大神经

46、 腓肠神经腓肠神经 股内侧皮神经前支股内侧皮神经前支 股外侧皮神经股外侧皮神经 / 颈丛的皮支颈丛的皮支 注注 意意 切取神经应切取神经应 缺损神经缺损神经15%-+ 远端面远端面,神经的神经的神经肌组织接头神经肌组织接头尚未变性尚未变性 彻底切除彻底切除两断端间及周围两断端间及周围疤痕疤痕组织组织3.面神经横跨移植面神经横跨移植（cross transplantation) Smith 1971 适应证：晚期面神经完全变性适应证：晚期面神经完全变性 面神经横跨移植面神经横跨移植 及带血管神经的股薄肌移植及带血管神经的股薄肌移植 Harri 1976 面神经横跨移植面神经横跨移植 及带血管神经

47、的胸小肌移植及带血管神经的胸小肌移植 适应证：面神经损伤后的晚期病例适应证：面神经损伤后的晚期病例 游离神经游离神经肌移植治疗面瘫肌移植治疗面瘫 （临床研究阶段）（临床研究阶段）整形手术治疗整形手术治疗 适应证：适应证：神经吻合 / 神经游离移植术 无法进行或应用失败者 方方 法法 筋膜悬吊法筋膜悬吊法 带蒂肌瓣移植悬吊法带蒂肌瓣移植悬吊法 颞肌腱和筋膜条混用法颞肌腱和筋膜条混用法 单纯面神经下颌缘支单纯面神经下颌缘支 麻痹麻痹 上述方法上述方法 + 转移下唇口轮匝肌至上唇转移下唇口轮匝肌至上唇 “Z”成形术矫正口角歪斜成形术矫正口角歪斜 第四节 面肌痉挛 面肌痉挛面肌痉挛(facial sp

48、asm) / 面肌抽搐症面肌抽搐症阵阵发性不规则半侧面部肌的发性不规则半侧面部肌的不自主不自主抽搐或痉抽搐或痉挛。挛。常见一侧面部，眼、口角部多见。常见一侧面部，眼、口角部多见。病病 因因 尚不明尚不明 病理性刺激面神经传导病理性刺激面神经传导 通路某部通路某部面神经根受压（脑桥小脑角动脉）面神经根受压（脑桥小脑角动脉） 髓鞘萎缩变薄髓鞘萎缩变薄 脱髓鞘变脱髓鞘变 神经纤维神经纤维“短路短路” 面肌痉挛面肌痉挛 面神经根的纤维面神经根的纤维损伤变性损伤变性 神经原神经原 结构改变结构改变面神经核团的大脑皮层区面神经核团的大脑皮层区跨神经原退变跨神经原退变中枢兴奋不能下传中枢兴奋不能下传 中枢内

49、中枢内 爆发下传爆发下传 蓄蓄 积、叠加积、叠加 面肌面肌功能异常功能异常 面肌抽搐症状面肌抽搐症状 面神经麻痹后遗症面神经麻痹后遗症 瘫痪肌痉挛瘫痪肌痉挛 联带运动联带运动临床表现临床表现 多见中老年人多见中老年人 女女男男 面肌抽搐部位面肌抽搐部位： 同侧同侧 眼轮匝肌眼轮匝肌 其他颜面肌其他颜面肌 口角肌抽搐口角肌抽搐为主为主 一侧多见一侧多见， 双侧罕见双侧罕见 面肌抽搐面肌抽搐程度程度：轻重不一轻重不一 + 精神紧张精神紧张 / 疲倦疲倦 - 睡眠睡眠 面肌抽搐面肌抽搐时间时间：数秒、几分钟或更长：数秒、几分钟或更长 伴随症状伴随症状：面部轻痛：面部轻痛少数少数 头痛、耳鸣头痛、耳鸣

50、个别个别 舌前味觉改变舌前味觉改变部分部分 无无阳性神经系统体征阳性神经系统体征 晚期晚期面肌轻度瘫痪面肌轻度瘫痪 病程发展缓慢病程发展缓慢 不会自愈不会自愈癔症性眼睑痉挛癔症性眼睑痉挛 中老年女性中老年女性 双侧多见双侧多见 仅眼睑肌痉挛仅眼睑肌痉挛 颜面下部肌正常颜面下部肌正常三叉神经痛三叉神经痛 面部面部阵发性剧痛阵发性剧痛 可伴有可伴有面肌痉挛面肌痉挛舞蹈病及手足徐动症舞蹈病及手足徐动症 面肌不自主运动面肌不自主运动双侧性双侧性 四肢四肢不自主运动不自主运动治治 疗疗 崭崭 无无理想治疗方法理想治疗方法 只能只能对症治疗对症治疗药物治疗：轻症或早期药物治疗：轻症或早期 镇静、安定、抗癜