半夏泻心汤的疑难问题与临床课件.ppt

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1、半夏泻心汤的疑难问题与临床半夏泻心汤的疑难问题与临床 原文原文 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（中与之，宜半夏泻心汤。（149条）条） 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹伤寒汗出，解之后，

2、胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157条）条） 伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。（此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。（158条）条）难点难点1、寒热互结问题、寒热互结问题2、和剂归类问题、和剂归类问题释义释义主

3、症主症心下痞硬心下痞硬呕吐呕吐下利下利嗳气嗳气苔腻苔腻（病机）（病机）胃气呆滞胃气呆滞湿浊中阻湿浊中阻升降失常升降失常兼水气重（肠鸣）兼水气重（肠鸣） 加生姜（生姜泻心汤）加生姜（生姜泻心汤）兼胃虚重（利频）兼胃虚重（利频） 重甘草（甘草泻心汤）重甘草（甘草泻心汤）析疑析疑1、寒热互结说（病机）分析、寒热互结说（病机）分析 传统观点：传统观点：黄连黄连清热清热干姜干姜祛寒祛寒推理推理寒热互结（线性思维）寒热互结（线性思维）存在问题：存在问题：寒热如同水火，何以互结？寒热如同水火，何以互结？不合逻辑不合逻辑临床证候表现，何以证明？临床证候表现，何以证明？缺乏实证缺乏实证论证：论证：认识问题应认识

4、问题应着眼于痞与泻心着眼于痞与泻心分析问题应克服线性思维分析问题应克服线性思维用寒（芩连）一定是治热用寒（芩连）一定是治热用热（干姜）一定是治寒用热（干姜）一定是治寒孤立的看问题孤立的看问题(思维的简单化思维的简单化)中医学的组方配伍有一种特殊方法中医学的组方配伍有一种特殊方法 舍性（寒热温舍性（寒热温凉）取用法凉）取用法证候证候痞痞治法治法泻心消痞泻心消痞 方剂方剂泻心汤泻心汤药物药物干姜、芩连干姜、芩连病脉证治理法病脉证治理法方药一线相贯方药一线相贯 干姜干姜辛以开之（兼以祛痰）辛以开之（兼以祛痰） 芩连芩连苦以降之（兼以燥湿）苦以降之（兼以燥湿）辛开苦降辛开苦降泻心消痞泻心消痞 提示在理

5、气消痞常规治法外的另一种消痞的治疗用药思路。提示在理气消痞常规治法外的另一种消痞的治疗用药思路。舍性取用法在仲景组方中的例证舍性取用法在仲景组方中的例证阴黄方阴黄方茵陈术附汤茵陈术附汤利湿退黄利湿退黄温下方温下方大黄附子汤大黄附子汤苦泄通便苦泄通便舍性取用舍性取用舍性舍性取用取用茵陈茵陈大黄大黄平喘方平喘方麻杏甘石汤麻杏甘石汤麻黄麻黄宣肺平喘宣肺平喘 丹波元坚就提出方药有丹波元坚就提出方药有“性性”“”“用用”之别。之别。“凡药物寒热温凉谓之性，补泻汗吐谓之用。但用凡药物寒热温凉谓之性，补泻汗吐谓之用。但用凉泻或用温补即为性用兼取。又攻补同用，而治虚凉泻或用温补即为性用兼取。又攻补同用，而治虚

6、实相错；寒温并行，而治冷热不调，亦为性用兼取。实相错；寒温并行，而治冷热不调，亦为性用兼取。有病但冷但热，而用药寒温并行者，一取其性，一有病但冷但热，而用药寒温并行者，一取其性，一取其用，性用适用，自成一种方剂。取其用，性用适用，自成一种方剂。” 丹波元坚解释大黄附子汤云丹波元坚解释大黄附子汤云“大黄得附子、细大黄得附子、细辛，但有荡涤之用，籍以逐寒实，是以附子细辛取辛，但有荡涤之用，籍以逐寒实，是以附子细辛取性，而大黄取用之意。性，而大黄取用之意。”临床两种情况：临床两种情况：A.寒热不偏寒热不偏（偏热者多）（偏热者多）偏热偏热苔黄口苦苔黄口苦 原方原量原方原量偏寒偏寒苔白怕冷苔白怕冷酌减芩

7、连酌减芩连B.胃热脾寒胃热脾寒（寒热错杂）（寒热错杂）胃热胃热苔黄口苦吞酸苔黄口苦吞酸 芩连芩连脾寒脾寒腹痛下利怕凉腹痛下利怕凉干姜干姜临床三种体临床三种体 会：会：胃脘痞闷、胀痛，理气药不效，则当用姜连辛开苦降法。胃脘痞闷、胀痛，理气药不效，则当用姜连辛开苦降法。 病例：王姓，胃脘胀（胃炎）。先辛开苦降有效，后疏肝理气病例：王姓，胃脘胀（胃炎）。先辛开苦降有效，后疏肝理气不效，又辛开苦降治愈。不效，又辛开苦降治愈。半夏泻心汤临床运用半夏泻心汤临床运用 病因有情志刺激的因素，则用柴胡疏肝散，若苔腻病因有情志刺激的因素，则用柴胡疏肝散，若苔腻当合半夏泻心汤。当合半夏泻心汤。 临床根据病人具体情况

8、灵活加减寒热药物及酌用药临床根据病人具体情况灵活加减寒热药物及酌用药量。量。 病例：刘姓，胃脘痞满（胃肠炎）。先过用寒凉（芩连病例：刘姓，胃脘痞满（胃肠炎）。先过用寒凉（芩连量大）加重，后据舌苔（白），调整寒热药物比例取效。量大）加重，后据舌苔（白），调整寒热药物比例取效。 当注重舌苔的辨证，不论黄白厚薄，一般苔腻。当注重舌苔的辨证，不论黄白厚薄，一般苔腻。病例：老年妇女失眠。先安神，后祛痰，后解郁，均不效病例：老年妇女失眠。先安神，后祛痰，后解郁，均不效，后泻心（开宣气机，胃气调和）取效。，后泻心（开宣气机，胃气调和）取效。半夏泻心汤参草枣补益药的意义参枣草半夏泻心汤补中健脾运化湿浊畅达气机

9、泻心消痞黄连汤补中健脾升降气机交通上下消除寒格旋覆代赭汤补中健脾运化痰湿舒畅气机和胃降逆小柴胡汤补中健脾枢机之地正邪分争扶 正以达邪 提示：凡中焦之病与少阳之病，不论虚实如何，均应重视补中健脾之法的运用，其真实的意义在于：扶正以祛邪。即通过扶正法以达到祛邪之目的。2、和剂的归类 之所以提出这个问题，主要是目前对于“和”法的内涵和外延尚不确定，古今说法比较杂乱。首先应该肯定，“汗吐下和温清补消”八法，是中医治法的基本内容，其中汗、下、和三法，就伤寒论而言，分别代表了太阳、阳明、少阳三阳病的治法，就此而论，“和”法的要领应该是局限而明确的。太阳病为表，当汗之，即“其在皮者，汗而发之”，阳明病为里，

10、当下之，即“中满者泻之于内”，唯有少阳 ，位于半表半里，有枢机特性，汗下均不可，只有“和”之。所以，“和”法应是相对汗法与下法而言的。只有柴胡汤的少阳病之治才可称为“和”法。推而广之，厥阴主阴阳转换之枢，也有枢机的特性，故除柴胡汤外，疏达厥阴肝气之方，如四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散之治称为“和”法亦可说得通。 但是后世医家扩大了“和”法的涵义，特别对寒热不和证之治及营卫不和证之治，均称为“和”，这就值得讨论了。比如寒热不和就是寒热错杂证，既是寒热错杂证，所谓的“调和”寒热，实质就是“温”、“清”并用，是通过温法和清法而达到调“和”寒热的，所以仍属“寒者热之”、“热者寒之”的范畴。如半夏泻心汤、黄

11、连汤、干姜黄连黄芩人参汤、麻黄升麻汤等均属于此。 对半夏泻心汤证的认识，就是由于方中有干姜与芩连寒热药并用，就认为其病机为“寒热”夹杂；由于半夏泻心汤主治“痞”证，就认为其病机为寒热“互结”；又由于半夏泻心汤主治寒热不和，就认为其治当属“和”法，于是将此方列入“调和脾胃”之方。其实，半夏泻心汤功用是“泻心消痞”，当属“消”法的范畴。 无限扩大“和”法的内涵与外延，其结果是把“和”的概念也模糊了。从大处言，凡病均是不和，如阴阳不和、气血不和、脏腑不和、表里不和，当然也包括寒热不知、营卫不和等，如此说来，所有治法均是调“和”。换言之，汗吐下和温清补消八法无一不体现“和”法，既然所有治法都是“和”，

12、那么“和”法何在？所以，我们以为八法中的“和”法，只是针对少阳半表半里枢机为病特殊情况而设的一种治法，而半夏泻心汤则自然不当原和法之治。加代赭石加代赭石加桂枝加桂枝加参术加参术旋覆代赭汤（噫气不除）旋覆代赭汤（噫气不除）黄连汤（上热下寒）黄连汤（上热下寒）连理汤（中虚寒热）连理汤（中虚寒热）临床应用 常用治疗消化系统疾病，如急慢性胃炎、溃疡病、胃肠炎、常用治疗消化系统疾病，如急慢性胃炎、溃疡病、胃肠炎、胰腺炎、慢迁肝、胆囊炎、食道炎、慢性肠炎胰腺炎、慢迁肝、胆囊炎、食道炎、慢性肠炎痢疾等。痢疾等。 老年妇女失眠案老年妇女失眠案 （安神（安神痰热痰热解郁解郁和胃）和胃）厚朴生姜半夏甘草人参汤证释

13、义病证病证虚性胀满虚性胀满病机病机脾虚气滞脾虚气滞治法治法塞因塞用塞因塞用配伍配伍消补兼施（补而不滞，消不伤正）消补兼施（补而不滞，消不伤正）应用应用慢性胃炎、消化不良，胃扩张、胃动力减弱慢性胃炎、消化不良，胃扩张、胃动力减弱临床应用杂技团演员案杂技团演员案辩证思维：辩证思维：丸药善后丸药善后 塞因塞用塞因塞用 第四讲第四讲 阳明病阳明病阳明胃家实阳明胃家实-三承气汤三承气汤原文原文第第179、180、248、213、220条条重点重点胃家实、脾约胃家实、脾约疑点疑点三阳阳明的含义三阳阳明的含义 脾约的含义脾约的含义 大黄后入的意义大黄后入的意义释义释义三三阳阳明明证证太阳阳明太阳阳明正阳阳明

14、正阳阳明少阳阳明少阳阳明脾脾 约约胃家实胃家实大便难大便难润下润下攻下攻下导下导下麻子仁丸麻子仁丸承气汤承气汤蜜蜜 煎煎证候证候病机病机治法治法便秘便秘燥热结实燥热结实下法下法三三承承气气汤汤证证调胃承气汤调胃承气汤小小 承承 气气 汤汤大大 承承 气气 汤汤蒸蒸发热蒸蒸发热大便结硬大便结硬便硬、潮热便硬、潮热腹满、谵语腹满、谵语偏燥热偏燥热偏燥结偏燥结燥热结燥热结实俱重实俱重芒硝、甘草芒硝、甘草厚朴、枳实厚朴、枳实大黄、芒硝、大黄、芒硝、厚朴、枳实厚朴、枳实胃家实轻重规律胃家实轻重规律轻轻 证证 大便难大便难发发 热热心心 烦烦腹腹 满满汗汗 出出苔苔 黄黄脉脉 滑滑重重 证证燥燥 屎屎潮潮

15、 热热谵谵 语语腹腹 痛痛手足汗出手足汗出苔黄焦躁苔黄焦躁脉沉迟实脉沉迟实析疑析疑三阳阳明的含义三阳阳明的含义 第第179条是分类？还是来路？条是分类？还是来路？ 脾约有几种说法？脾约有几种说法？ A.脾约脾约(失约失约) B.脾约脾约(约束约束) C.脾弱脾弱(虚弱虚弱) 大黄为什么大黄为什么“后入后入”？ 取生者气锐而先行取生者气锐而先行 大黄甙、蒽昆甙加热久易活灭大黄甙、蒽昆甙加热久易活灭 （韦文贵误治案）（韦文贵误治案） 临床应用临床应用 麻子仁丸治习惯性便秘案麻子仁丸治习惯性便秘案 辨治思路辨治思路：“丸丸”剂缓图的意义剂缓图的意义 大承气汤连用误治案大承气汤连用误治案 辨治思路：辨

16、治思路：处方用药必须固护正处方用药必须固护正气气第五讲第五讲 少阳病少阳病少阳病-大、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤原文原文第第96、101、103、107条条重点重点往来寒热、喜呕、一证、谵语往来寒热、喜呕、一证、谵语疑点疑点小柴胡汤为什么用补药？小柴胡汤为什么用补药？ 运用小柴胡汤为何运用小柴胡汤为何“但见一证便是但见一证便是”？ 何为和法？何为和法？ 大柴胡汤属少阳本证？见阳明证？大柴胡汤属少阳本证？见阳明证？ 柴胡加龙骨牡蛎汤证的谵语关于心？柴胡加龙骨牡蛎汤证的谵语关于心？ 关于肝？关于肝？ 释义邪邪入入少少阳阳往来寒热往来寒热胸胁苦满胸胁苦满嘿嘿、心烦嘿嘿、心烦不欲食不欲食喜呕喜呕邪胜者

17、寒，正胜则邪胜者寒，正胜则热，正邪分争，枢热，正邪分争，枢机不利机不利邪滞经络邪滞经络胆失疏泄胆失疏泄（木邪乘土（木邪乘土）情志抑郁情志抑郁脾胃失和脾胃失和气化病气化病经络病经络病功能病功能病方解方解柴胡辛凉柴胡辛凉黄芩苦寒黄芩苦寒半夏、生姜半夏、生姜参、枣、草参、枣、草以解半表之邪以解半表之邪以解半里之热以解半里之热和解半表半里和解半表半里和胃止呕和胃止呕扶正以祛邪扶正以祛邪小柴胡汤为什么要用参、枣补之？小柴胡汤为什么要用参、枣补之？析疑析疑运用小柴胡汤为何运用小柴胡汤为何“但见一证便是但见一证便是”？何为和法？何为和法？大柴胡汤为何不属少阳兼阳明证？大柴胡汤为何不属少阳兼阳明证？柴胡加龙骨

18、牡蛎汤证谵语关于心？关于肝？柴胡加龙骨牡蛎汤证谵语关于心？关于肝？ 扶正扶正（因）（因）祛邪祛邪（果）（果）枢机之位、表里出入枢机之位、表里出入以以（非并列关系）（非并列关系）临床应用 柴胡桂枝汤治女孩感冒案柴胡桂枝汤治女孩感冒案 柴胡加龙骨牡蛎汤治谵语案柴胡加龙骨牡蛎汤治谵语案 柴胡加龙牡汤合甘麦大枣汤治思哭案柴胡加龙牡汤合甘麦大枣汤治思哭案 太阴病太阴病第六讲第六讲 少阴病少阴病太阴病实证-桂枝加大黄汤原文原文 第第279、280条条重点重点大实痛、腹满时痛大实痛、腹满时痛疑点疑点大实痛大实痛下下太阳病太阳病释义释义大黄等大黄等伤损脾阳伤损脾阳寒凝脾络寒凝脾络不通则痛不通则痛轻症轻症腹满时

19、痛腹满时痛桂枝加芍药汤桂枝加芍药汤重症重症大实痛大实痛桂枝加大黄汤桂枝加大黄汤方解桂枝、生姜桂枝、生姜大枣、甘草大枣、甘草倍倍 芍芍 药药加加 大大 黄黄温通脾阳，祛寒止痛温通脾阳，祛寒止痛甘温补脾，缓急止痛甘温补脾，缓急止痛活血通络，止腹痛活血通络，止腹痛活血逐瘀，宣通脾络活血逐瘀，宣通脾络析疑析疑大实痛是实在阳明？还是实在太阴？大实痛是实在阳明？还是实在太阴？辨治思路辨治思路大黄大黄大便大便线性思维线性思维脏虚、络实脏虚、络实辩证思维辩证思维桂枝大黄桂枝大黄变法思维变法思维举例：尿毒症举例：尿毒症水肿水肿桂枝桂枝气化行水气化行水大黄大黄通腑泻浊通腑泻浊少阴病寒化证-四逆汤类方原文原文第第2

20、81、323、 315 、314、 317 条条重点重点脉微细、但欲寐、四肢厥逆、下利清谷脉微细、但欲寐、四肢厥逆、下利清谷 面赤、急温、反佐面赤、急温、反佐疑点疑点葱白功用葱白功用释义释义281条条 脉脉微微细细阳虚阳虚阴虚阴虚阴阳两虚阴阳两虚但欲寐但欲寐精神萎靡精神萎靡体力疲惫体力疲惫心虚心虚肾虚肾虚心肾两虚心肾两虚心肾阴阳俱虚心肾阴阳俱虚（全身性虚衰（全身性虚衰）释义323条条脉沉脉沉阳虚阳虚（较轻（较轻）急温之急温之理由？病关心肾，不可忽视病关心肾，治之宜早下利清谷下利清谷手足厥逆手足厥逆但但 欲欲 寐寐恶寒蜷卧恶寒蜷卧小便色白小便色白317条脉微欲绝脉微欲绝（重点（重点）阳气大虚阳气

21、大虚阴寒内盛阴寒内盛通脉四逆汤通脉四逆汤进进一一步步发发展展阴盛格阳阴盛格阳虚阳虚阳上浮上浮外浮外浮面色赤面色赤不恶寒不恶寒治治疗疗通脉四逆汤加葱白通脉四逆汤加葱白宣通阳气，以除格拒宣通阳气，以除格拒下利（下坠、滑脱）下利（下坠、滑脱）314条省省 略略(前详后略前详后略)虚阳下陷虚阳下陷寒化证其它脉症寒化证其它脉症白通汤白通汤 回阳救逆回阳救逆附子干姜附子干姜通阳举陷通阳举陷下利（下坠、滑脱）下利（下坠、滑脱）315 条条 下利下利 脉微脉微白通汤白通汤利不止利不止 无脉（厥）无脉（厥）药而无效 ？干干 呕呕药物格拒（寒病格拒热药）药物格拒（寒病格拒热药） 白通汤白通汤加猪胆汁、人尿加猪胆汁

22、、人尿回阳救逆回阳救逆从阴引阳，消除格拒从阴引阳，消除格拒（从治，反佐（从治，反佐)治治疗疗析析 疑疑 临床应用临床应用 支气管扩张用人尿案支气管扩张用人尿案 葱白葱白 通阳通阳上上下下上浮虚阳上浮虚阳通以降之通以降之下陷虚阳下陷虚阳通以升之通以升之辨治思维辨治思维见血不止血见血不止血火降血自降火降血自降不以浊物而忽视之不以浊物而忽视之少阴热化证少阴热化证-黄连阿胶汤、猪苓汤黄连阿胶汤、猪苓汤原原 文文 第第303、319条条重点重点 心中烦心中烦 不得卧不得卧疑点疑点 鸡子黄之用鸡子黄之用 水气与阴虚并见水气与阴虚并见释释 义义素体阴虚素体阴虚复感外邪复感外邪二、三日二、三日邪从火化邪从火化

23、阴液益亏阴液益亏心火亢于上心火亢于上肾水虚于下肾水虚于下上实下虚上实下虚心肾不交心肾不交阴虚火旺阴虚火旺 火扰心神火扰心神心烦不寐心烦不寐腰酸盗汗，舌红少苔，脉象细数腰酸盗汗，舌红少苔，脉象细数方方 解解黄黄 连连黄黄 芩芩泻心火泻心火以治上实以治上实芍芍 药药阿阿 胶胶鸡子黄鸡子黄 滋阴液滋阴液 以治下虚以治下虚攻补兼施攻补兼施心肾相交心肾相交析疑析疑鸡子黄之用是生？是熟？鸡子黄之用是生？是熟？ 水气与阴虚能否同时并见？水气与阴虚能否同时并见？分分清清两两个个关关系系水气水气邪实邪实阴虚阴虚正虚正虚利水利水伤阴伤阴滋阴滋阴助水助水临床应用临床应用 治老人不寐案治老人不寐案 治工人不寐案治工人

24、不寐案 治妇女更年期精神病案治妇女更年期精神病案鸡子黄之用的教训鸡子黄之用的教训辨治思路：辨治思路：疏肝解郁与交通心肾法合用疏肝解郁与交通心肾法合用第七讲 厥阴病厥厥 阴阴 病病疑点疑点 1、什么是厥阴病？如何定位？、什么是厥阴病？如何定位？ 2、厥阴病如何分类？、厥阴病如何分类？本本证证 上热下寒证（第上热下寒证（第326条提纲证条提纲证）厥热胜复证（厥热胜复证（第第331、336、342、341、334、332条）条）厥阴厥逆证（第厥阴厥逆证（第351、352条）条）当归四逆汤当归四逆汤厥阴热利证（第厥阴热利证（第371、373条）条）白头翁汤白头翁汤厥阴寒呕证（第厥阴寒呕证（第378条）

25、条）吴茱萸汤吴茱萸汤类类似似证证上热下寒证上热下寒证 厥厥 逆逆 证证 下下 利利 证证 呕呕 哕哕 证证（第（第359条条)干姜黄芩黄连人参汤干姜黄芩黄连人参汤（第（第357条条)麻黄升麻汤麻黄升麻汤(第第350条条)白虎汤白虎汤(热厥热厥)(第第353条条)四逆汤四逆汤(寒厥寒厥)(第第338条条)乌梅丸乌梅丸(蛔厥蛔厥)(第第355条条)瓜蒂散瓜蒂散(痰厥痰厥)(第第356条条)茯苓甘草汤茯苓甘草汤(水厥水厥)(第第372条条)四逆汤四逆汤(第第370条条)通脉四逆汤通脉四逆汤(第第377条条)四逆汤四逆汤(第第381条条)邪壅哕证邪壅哕证血虚寒厥证血虚寒厥证当归四逆汤，加吴茱萸生姜汤当归四逆汤，加吴茱萸生姜汤原文原文 第第351、352条条释义释义素体血虚、阳虚素体血虚、阳虚寒邪直中厥阴寒邪直中厥阴手足厥寒手足厥寒脉细欲绝脉细欲绝血虚寒厥证血虚寒厥证（经脉（经脉）治寒凝经脉治寒凝经脉之名方之名方方解方解当归当归芍药芍药通草通草补血活血补血活血桂枝桂枝细辛细辛祛寒通络祛寒通络大枣大枣甘草甘草补益气血补益气血三大功能三大功能温阳温阳养血养血通络通络久寒（肝胃素寒久寒（肝胃素寒）吴茱萸吴茱萸生生 姜姜加加温脏祛寒温脏祛寒临床应用临床应用 关节脱位案关节脱位案 痛经不孕案痛经不孕案辨治思路：辨治思路：整体求治整体求治