射频治疗知情同意书(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上射频治疗前告知暨知情同意书根据医疗美容服务管理办法的的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下：一、禁忌症严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。二、医疗风险1、 治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。2、 治疗后的情况：由于个体

2、存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差别，一般会出现以下反应：l 轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。l 极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。3、 疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。4、三、注意事项l 每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需要，根

3、据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果的异议。l 如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治疗时间。l 术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。l 治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。l 治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。l 一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大量出汗的动作等。l 为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗程，可持续多个疗程，效果更佳。l 如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。

4、四院方承诺1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病例资料。2、院方承诺未经就医者及监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。3、院方承诺所使用的器械及设备均经国家和本地区医院管理局或卫生局等相关部门批准。五、就医者承诺 1、就医者必须是具有完全行为能力。2、就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的后果。3、就医者承诺严格遵守告知书中所列注意事项，否则自行承担由此产生的后果。4、就医者对美容治疗前后的照片表示理解和接受，并同意医院照片用于学术交流。5、补充说明（手写，就医者签字）六、治疗诊断 七、就医者声明 本人已仔细阅读告知书全部内容，以上有关各类的注意事项，经本人慎重考虑，决定接受治疗。 就医者（或其监护人）签字： 医生签字： 年 月 日 年 月 日治疗部位及费用治疗部位费用日期备注治疗记录日期次数能量波长脉宽医生操作医生就医者备注专心-专注-专业