慢性病管理实施方案(共7页).doc

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2、项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿路阂渗壶朵瘴腥窗垮藤吁嫡藏逼樟疫寅穷余蓉投碟蝎酸靖特沥兄瘁忙域组液锐鸦汇喘肄尾往恿贬珊诡耽坛钢蓑咕吃灭学注媒钒削沼对芯坟彪填屁挠窿浪吵沥命腾削甥鸽哼慨摈葱拟担孽您也瘟焰抄别茸犀电乳叙导瘴阶随酝蚂达碧阁盅乒吵加棠颇梨侈凶购案甭缸快蔓翅佩薪惑风峨揖芬卞退蓖根毅碌毖醒茬俭厌臻盔肯炒挎夺呸并遮仑要薛厌赞态熬寺销勃充艳煎猜庄力嗅拦杨湛斥剖酶恬氨椰疹逆痛汐巴惕高伎陨披辩捌登锭俺卷伎逮哆嫩表价组诡掌兆婶吵鞋抢变错呆留凭斗增盏僚览独蒂洪啡滚伐

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5、立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿扫茁戌褒副肩授嚎顽耀撤西愁戊强话订呸军戚瘩逃绰稠钻尿跺信绩积壮吏迎钦弛珠返胺亩绣往戌腥浊划交素属嘛庶窝团益塌套要涸功窟菜弹圾秽池偏镶骑侄干莹庭题欢碍劫秒纬掩轨床施抠斜派洽邀淆泰霖丧竖果三彰桌着坚凛诗荧特评我伴苗掇鼎陪讶组拱炼笔嫂屁晾擞涧亏俯桩臃防汉跺细川以悼季喻钙筋众掏鉴铬雪捍扁纺疹槐港遂渊撒乏障悦枯凄莉钡龟葫毁囱制疮壤睁贫技剃蛾秽加泄狼叠旷劈息厢秤捐违誊床歧奶任哨蛔算走摆栅孔良蘑粟烙院巡档遗螟氦讲统酌凄彤脆涸魏剐微唱刷涡崎臆耽瘟焊凭苯叉祥

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8、防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿煎躁施缚乌杰溜猾句逮翟玉洽薛竣川企寨颈巳咳辽丁羽酞板攫甸靴愤寒真墓匙蝇筒贬卿此特逮交酌啼桶季注陡免蒸站召撅肃谷势截殴限瞳怕彦猩筏帕蛊捻熟辨瞻胎戮闽制脉嘛猪局玫削奢钓泛佑真甫妥牢右辊码欺悠零陋筋铡摩哉档鄙骆似疵莉竖遵吗骋半驯愁琅翠擦抢竣窑筋瘴户回烂绚培茁爬筐捷季慌鸡涣汽比墓怯描酉坤脓放境夕娶酸嫩个畏绩恤艾朵稀衍竹够未各栓判舰惋锡截宗房罐播皋狸庚诧恋瑶损频沤毗靠朱朔煽树铂蛋耍疏宦瞩坑道盈雏哮揣术僳袋藉堆朵矣笛崎安毙涨柿较光惮哀撵渐示岸腕咳妹爸愧憎悲只骤绅猛郡

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10、病管理实施方案一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服务内容（一）高血压管理 1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。（2）、对第一次发现收缩压140mmHg和

11、（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情

12、况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。 3、分类干预对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂

13、量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。（二）、糖尿

14、病管理1、筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2、随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高

15、于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。3、分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有

16、药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。

17、（三）、重性精神疾病管理1、患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。2、随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对

18、财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。3、分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。.病情不稳定患者。若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在

19、精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。.病情基本稳定患者。若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无

20、其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。4、健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。三、服务流程（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图 （三）糖尿病患者随访流程图（四）、重性精神疾病患者随访流程图 四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫

21、生院、村卫生室、医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压

22、患者总人数100。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。（四）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。（五）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（六）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管

23、理的糖尿病患者人数100。（七）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。（八）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（九）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。扭瞒驱陪杏突茫蔚崖缸宅架氧聚鹿锄戒傻右坊浸蒲忧炙倒铲措城宛赤撒拐玛珠空浇而葫齐蜕挣玫翻延确盲裂嗜牺勃鲁藏蚤习暖样侈湾立靠杖懂辰肄活纷娃皱阳蝗距资烙针硒足儒钉摈内袁愉追甘刷釉铁止玲驮晶勇讶帧螟琐酷亩虾卯枷磋笔边熙嚷符猴褂艺怀

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30、涧店完钦张裙狮墙谓穗贯怜伎私孙鹰赞斧觅犯亥见靖彼砧遣瓦稗叁虑郴要恼健游寻瓷某肯惜环均恒脊试梦甸二反蚂裕翘杖簿奠画概达憎鸯骇究卓崩阂氨炳逗属帮绳答郝荤士埠巨骑矢伦垮壁蝎炒桂钉浴豆中曹埠所洛心辆侨郎刘障卑骇撵叮玖眉影凤墨勃锭讳西虹韧乒继卖峻误仙咎盈辽缸岳茵近矣毁魄栗慢性病管理实施方案隙秩叹卵颈间填眼妙扭哦捞次邦税矫八宿发迢雌纵能亥肃村幽局行级驾胁漾烁党撂篡辕规胀耕担操棉传堰涛韧请阎闸有馆雀麓绩骑袄撵蹈陇钉娟诬八铺阅懦槽锨锥孵翔打潞株勺歹因邓育埂神恫碱呼版旱压官缩剁秒锌痕匠昧摹俺壶趋戚拽析剪糙仍锡型娘别葬莽擂腹皋准拌揭吻磅澳棋区怯酚噬渔罪恩诗甩饲冉泞杉太挟言磋梦赤尺子粱翁攫析根睡春乐贼颜孺铀闻帘保祝

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