放射诊疗校验申请表(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地 址法人代表邮 编联 系 人电 话传 真许可证编号放射工作人员数有 效 期 年 月 日 至 年 月 日许 可 项 目 放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像

2、诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断提 交 资 料1、放射诊疗许可证正、副本； 2、医疗机构执业许可证复印件； 3、校验周期内放射诊疗工作总结； 4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况； 5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告复印件； 6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告复印件； 7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料复印件； 8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告复印件； 9、放射事件发生与处理情况。 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期 审核机构意见 经办人(签章) 审核机构(盖章) 年 月 日卫生行政部门审查意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日许可证校验日期及编号日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号 专心-专注-专业