急诊科三级医院评审急诊科自查表(共12页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上急诊科三甲评审条款共23条36款自查表格评审标准评审要点自查是否达标备注112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】符合“”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位

2、，重症医学床位占医院总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者80%【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）4.是（） 否（）是（） 否（）是（） 否（）1. 2. 3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2

3、根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【】符合“”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）4.是（）

4、 否（）是（） 否（）1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）134建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【】1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）【】符合“”，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通

5、，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。1.是（） 否（）2.是（） 否（）【】符合“”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。是（） 否（）231急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724小时服务。2311急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行724小时服务。【】1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）

6、的要求。2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。3急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724小时服务。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）【】符合“”，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。是（） 否（）【】符合“”，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。是（） 否（）2312急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【】1急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。

7、1.是（） 否（）2.是（） 否（）【】符合“”，并医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。是（） 否（）【】符合“”，并有急诊医护人员培训考核机制。是（） 否（）232加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救

8、治疗，保持绿色通道畅通。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）4.是（） 否（）【】符合“”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。是（） 否（）【】符合“”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。是（） 否（）2322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）【】1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭

9、、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）【】符合“”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。是（） 否（）【】符合“”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。是（） 否（）233根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。2331根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。【】1医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2急诊科

10、有根据预案制定的大规模抢救工作流程。3相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）4.是（） 否（）【】符合“”，并有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。是（） 否（）【】符合“”，并持续改进应急管理有成效。是（） 否（）241 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2411 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【】1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，

11、并有相应的服务流程。2有部门间协调机制，并有专人负责。3能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。【】符合“”，并1有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 持续改进服务流程有成效。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）4.是（） 否（）1.是（） 否（）2.是（） 否（）是（） 否（）242为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

12、2421有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【】1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。1.是（） 否（）2.是（） 否（）【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。是（） 否（）【】符合“”，并持续改进急诊入院服务有成效。是（） 否（）282 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。2821 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。【】1有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。2标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3有

13、指定部门监管。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）【】符合“”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。是（） 否（）【】符合“”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。是（） 否（）284 有保护患者的隐私设施和管理措施。2841 有保护患者的隐私设施和管理措施【】1有私密性良好的诊疗环境。2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。1.是（） 否（）2.是（） 否（）【】符合“”，并1多人病室各病床之间有间隔设施。2有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（

14、）【】符合“”，并 持续改进有成效。是（） 否（）311对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3111对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。是（） 否（）【】符合“”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。是（） 否（）【】符合“”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管理。是（） 否（）312在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，

15、至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职

16、能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.是（） 否（）2.是（） 否（）【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。是（） 否（）313完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3131完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规

17、定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）4.是（） 否（）【】符合“”，并1科室有转科交接登记。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.是（） 否（）2.是（） 否（）【】符合“”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。是（） 否（）314使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者

18、等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3141使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【】1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2至少在重症医学病房（、等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。1.是（） 否（）2.是（） 否（）【】符合“”，并1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.是（） 否（）2.是（） 否（）

19、【】符合“”，并1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。1. 是（） 否（）2.是（） 否（）321 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3221 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）是（） 否（

20、）是（） 否（）323接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3231有危急值报告制度与处置流程。【】1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）4.是（） 否（）【】符合“

21、”，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。1.是（） 否（）2.是（） 否（）【】符合“”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。1.是（） 否（）457 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。4571 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。【】1

22、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4进行质量与安全管理培训与教育。【】符合“C”，并1质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）4.是（） 否（）1.是（） 否（）2.是（） 否（）是（） 否（）4272为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本

23、规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。42721按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。【】1医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2保存每一位来院就诊患者的基本信息。3住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）【】符合“”，并1每一位医师知晓有关病历书写的要求。2质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。1.是（）

24、否（）2.是（） 否（）【】符合“”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。是（） 否（）42722为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【】1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2为急诊留观患者建立留观病历。3急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。1.是（） 否（）2.是（） 否（）3.是（） 否（）4.是（） 否（）【】符合“”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。是（） 否（）【】符合“”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。是（） 否（）专心-专注-专业