电子病历模板(共4页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上姓名籍贯河南省县（市）性别性住址年龄岁工作单位婚姻婚入院日期2011年00月00日 00:00 时民族族病史采集日期2011年00月00日 00:00 时职业病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史记录日期2011年00月00日 00:00 时主诉：不超过 20 个字现病史：.既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

2、否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。月经史：14 岁 572830，50 岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。婚育史：30 岁结婚，育 1 子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。家族史 ：父母已故（死因具体不详） 。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。体格检查体温 36.5脉搏 100 次 /分呼吸 18 次/分血压 190/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，

3、有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血

4、、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，专心-专注-专业舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦

5、音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外 0.5cm 触及，范围 3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。 HR100 次/ 分，律齐，心音强度正常， A 2P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100 次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及

6、胆囊区无压痛， Murphy 征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次/ 分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在， Babinski征、 Oppenheim征、 Chaddock征、 Gordon 征未引出， Kernig ，Brudzinski征阴性。实验室及器械检查 ：无。初步诊断 ：1.高血压病 3 级极高危高血压性心脏病心功能分级记录者 ：2病程记录2011-00-0000：

7、00患者，女性，岁，以“反复头晕10 年，再发 5 小时”为主诉入院。入院前 10 年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾多次就诊当地医院，测血压均高于 140/90mmHg，血压最高达 180/105mmHg，诊断为“高血压病” ，不规则服用“尼群地平 10mg qd”等治疗。入院前 5 小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解， 无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、面色潮红，就诊我院，门诊查血压达 190/100m

8、mHg，拟“高血压病” 收住入院。体格检查：体温 36.5脉搏 100 次/分呼吸 18 次/分血压 190/90mmHg 发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀

9、。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。肝颈静脉回流征阴性。 颈动脉无异常搏动。 气管居中。甲状腺无肿大。 胸廓对称，无畸形，无压痛。呼吸节律整齐， 深度正常。双肺呼吸运动左右对称。 腹式呼吸。肋间隙正常。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外 0.5cm 触及，范围 2.0cm2，强度正常。心前区无震颤， 无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100 次/ 分，律齐，心音强度正常，A 2P2

10、，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。脉率100 次 / 分，节律整齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在， 未见胃肠型及蠕动波， 无皮疹、色素沉着、 瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛， Murphy 征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次/ 分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无3

11、红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：无。初步诊断：1.高血压病 2 级极高危高血压性心脏病心功能分级。 诊断依据： 1.女性， 岁；2.“反复头晕 10 年，再发 5 小时”病史。多次测血压高于正常值，血压最高达180/105mmHg，查体：心界向左下扩大。鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既

12、往病史可排除，必要时可查 17-羟、 17-酮以资鉴别。诊疗计划： 1.完善彩超、CT、17-羟、 17-酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估； 2.予以（具体药品名称）等治疗； 3.饮食及运动方面应注意事项。00:00今随主治查房，患者诉头晕较前好转，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体： BP150/90mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音， HR80 次 / 分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。主治分析

13、：患者为老年女性，病史年，多次血压高于140/90mmHg，最高达 180/105mmHg，既往无肾炎等引起继发性血压升高的疾病，初步诊断“高血压病3 级”，还应排除： 1. 肾性高血压，有待肾脏彩超、肾功能等检查回报以明确； 2. 肾动脉狭窄，有待肾动脉彩超以协助诊断。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。00:00今随主任查房，患者诉头晕明显改善，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体： BP145/85mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音， HR81 次 /分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。 （检查：尿常规、肾功能、电解质等）。主任分析：检查的分析（详细） ；作明确诊断（具体）。治疗上 等处理。4