2018临床医师实践技能知识考点(七)(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上痛风常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热。以第1跖趾关节多见。病变有自限性，但经常复发。晚期可出现关节畸形，皮肤破溃。【例题】男性，16岁，游走性双膝关节疼痛2个月就诊。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 (一)现病史1根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有劳累、着凉、淋雨、卫生状况差等。(2)根据主诉询问：具体起病时间，关节疼痛具体部位、范围,疼痛的发展顺序，疼痛的程度、性质，是绞痛还是刀割样疼痛、烧灼样疼痛、针刺样疼痛，有无放射，疼痛是否呈持续性，有无缓解，是

2、否与体位、呼吸、排便等有关；(3)伴随症状询问：是否伴关节红肿、晨僵，是否伴有发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑，是否伴有呼吸困难、出汗、发热、心悸、晕厥，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、头痛、腰痛、腹泻、血尿等不适。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血沉、抗核抗体谱、膝关节X线片、血常规、尿常规、便常规、胸片、心电图等）。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物、症状有无变化。(二)相关病史1有无食物、药物过敏史。2与该病有关的其他病史及个人史、家族史：既往有无类似发作，有无结核病、风湿病病史，是否伴

3、有糖尿病、冠心病、高脂血症等，是否吸烟及饮酒，家族中是否有类似疾病患者等。 【名师提示】提到双侧关节疼痛时要详细追加询问疼痛最先发生的部位及发生发展顺序，是否进行了血沉及抗核抗体谱检查，既往有无结核病及风湿病病史。四、咳嗽与咳痰一、概念1.咳嗽 是一种突然的、暴发式的呼气运动，有助于清除呼吸道内的分泌物或异物，其本质是一种保护性反射。2.咳痰 是借助气管支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的用力呼气等将呼吸道内的痰液排出的过程。二、临床特点 见表2-5。1呼吸系统疾病(1)干咳：干咳常常是急性上、下呼吸道感染最开始的表现。还见于主要累及肺间质的感染。胸膜病变、吸入刺激性烟雾

4、或异物也可引起干咳。临床上长期持续干咳常为非感染性呼吸道疾病：如咳嗽变异型哮喘、支气管内肿物或肺淤血等疾病。还有慢性鼻炎、鼻窦炎等引起的上气道咳嗽综合征；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的副作用和胃食管反流等。少见的原因包括气管或支气管外的压迫，特别是纵隔肿物或主动脉瘤；种类众多的肺间质病变。(2)咳痰：脓性痰是气管支气管树和肺部感染的可靠标志。痰液的性状对诊断有提示作用。如，铁锈色痰曾是肺炎球菌肺炎的常见表现；砖红色胶冻样痰可见于肺炎克雷白杆菌肺炎；带有臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染，如肺脓肿。慢性咳嗽、咳痰最常见的原因是慢性支气管炎。支气管扩张、肺脓肿的痰液留置后可出现分层，泡沫，黏液，

5、坏死性物质三层。如果痰液转为脓性或颜色发生改变，则提示继发了细菌感染。大量白色泡沫样痰是细支气管肺泡癌一种少见但具有特征性的临床表现。2心血管系统疾病 咳嗽是急慢性充血性心力衰竭的临床表现之一。大量粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭。慢性充血性心力衰竭患者常常于夜间咳嗽加重。表2-5 咳嗽与咳痰的考点考点具体内容常见原因呼吸道疾病、胸膜疾病 、心血管疾病、中枢神经因素常见病支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺结核、肺栓塞、二尖瓣狭窄、急性左心衰竭、钩端螺旋体病。咳嗽的性质包括干性咳嗽：指咳嗽无痰或痰量甚少，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄

6、、原发性肺动脉高压等。湿性咳嗽：指咳嗽伴有痰液，见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、空洞型肺结核、支气管胸膜瘘等。咳嗽的音色是指咳嗽声音的色彩和特点。咳嗽声音嘶哑：多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等。金属音调咳嗽：见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤、结节病压迫气管等。阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声（鸡鸣样或犬吠样咳嗽）：见于百日咳、会厌、喉部疾患和气管受压。咳嗽声音低微或无声：见于极度衰弱或声带麻痹患者。【例题】男性，58岁，咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

7、(一)现病史1根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有劳累、着凉、淋雨、卫生状况差等。(2)根据主诉询问：具体起病时间，咳嗽、咳痰的频率、出现时间、持续时间，咳嗽的音色，痰液的颜色、量、气味等情况，加重和缓解的因素(体位、药物、劳力等)。呼吸困难的程度，是吸气性、呼气性还是混合型呼吸困难，加重和缓解的因素(体位、药物、劳力等)。(3)伴随症状询问：是否伴有咯血、胸痛，有无发热，有无下肢水肿，有无意识障碍。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、心电图、肺功能等）。(2)治疗和用药情况：是

8、否接受过治疗、应用了哪些药物（有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等）、症状有无变化。(二)相关病史1有无食物、药物过敏史。2与该病有关的其他病史及个人史、家族史：是否伴有肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。是否吸烟及吸烟的具体情况(时间、量)。职业史,家族中是否有类似疾病患者等。 【名师提示】 提到咳痰时注意详细追加询问痰液形状，注意呼吸困难的不同形式问诊。五、咯 血咯血是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。24小时咯血量在100ml以内为小量咯血，100500ml为中等量咯血，500ml以上(或一次咯血超过300ml)为大咯血。病变的严重

9、程度与咯血量并不完全一致。见表2-6。 支气管炎、支气管肺癌一般咯血量较小；支气管扩张、空洞性肺结核往往表现为大咯血；弥漫性肺泡出血，表现为程度不同的咯血，严重时可以发生大咯血和呼吸衰竭。急性左心衰竭致左心房压力急剧升高可引起严重的肺泡出血， 有全身出血倾向的疾病，如血小板减少性紫癜和白血病等很少引起咯血，但是一旦发生咯血，就可能演变为大咯血，或伴发其他内脏和皮肤的严重出血。钩端螺旋体病和流行性出血热是引起咯血的重要的传染病。前者的肺出血型可以引起致命性大咯血，后者则因为全身的小血管受累而出现包括咯血在内的多部位的出血。一般小量到中等量咯血大多可以自行终止。表2-6 咯血的考点总结考点具体内容咯血量每日咯血量500ml（或一次咯血300500ml）为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。来源：金樟教育集团医考事业部专心-专注-专业