儿童康复病历模板(共7页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上儿童康复病例模板 姓名： 住址： 性别： 单位：年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 出生地：发病节气：病史陈述者：可靠程度：可靠 仅供参考主 诉： 现病史：既往史：既往身体健康状况好/一般/差。麻疹有/无、水痘有/无、痄腮有/无，其他传染病病史有 /无。手术史有/无。外伤史有/无。输血史有/无。个人史出生史：母孕期健康或疾病情况：体健异常（描述）： 。第 胎，第 产。胎龄 周，分娩方式：经阴道分娩，剖宫产，出生体重 kg，出生时窒息：有 无，Apgar评分1min 、5min、10min 。其他（如果有，描述）：母孕龄 岁，出生地 。发育史：抬头 个月，翻身 个月

2、，独坐 个月，爬 个月，扶站 个月，独走 个月，月伸手抓物，月物体由一手换至另一手，月拇食指相对拾物。会笑 个月，发声笑 个月， 喊爸爸妈妈：（无意识 个月，有意识 个月），咿呀语 个月，短语 个月，句子 个月，控制大小便 个月。高危因素：有/无，有：先兆流产病史、脐带绕颈、羊水异常、胎盘异常、早产儿、低出生体重儿、足月小样儿、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息、新生儿颅内出血、新生儿感染、妊娠高血压综合征、妊娠合并糖尿病、其他因素： 。 喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养/其他乳品，辅食已添加：目前饮食：主食：辅食。/未添加。预防接种：有 /无。过敏史：食物过敏史有 /否

3、，药物过敏史有 /否，其他接触物过敏史有 /否。既往史：既往身体健康状况好/一般/差。麻疹有/无、水痘有/无、痄腮有/无，其他传染病病史有 /无。手术史有/无。外伤史有/无。输血史有/无。家族史：家族遗传病病史无/有 。生活环境：居家（是/否）潮湿，周围（有/无）工业污染，周围（有/无）传染病流行；以上病史均属实，请签字_，与患儿关系：_ 中医望闻切诊：神志清楚，精神【旺盛/萎靡不振】，目光【有神/少神/失神】，面色【红黄隐隐/萎黄/苍白】，反应【正常/差】表情【欣快/自如/淡漠/呆滞】，形体【肥胖/适中/消瘦】，姿态【喜动/静/仰/俯/伸/屈】，发音【声重/嘶哑/鼻鼾/呻吟/惊呼】，语言【流

4、畅/謇涩】，哭声【响亮/低微】，呼吸【调匀/急促/微弱】，咳嗽、喘息、哮鸣【是/否】，叹息、呻吟【是/否】，呃逆、嗳气【是/否】，口气【无异味/酸臭/臭秽/腐臭】，大便【酸臭难闻/溏泻微腥/臭如败卵】，小便【无异味/黄赤臊臭/尿甜并散发苹果样气味】。毛发【润泽色黑/发疏黄软/发黄干枯/稀疏易落/发结如穗/枯黄无泽】，皮肤【润泽/干枯/枯糙如鳞/色黄鲜明/色黄晦暗】，头颅【正常/增大/狭小/呈方形】，【眼窝凹陷/眼球突出/横目斜视】，目眦色泽【正常/淡白/深红】，白睛发黄【是/否】，耳轮【正常/淡白/红肿/干枯焦黑】，耳内【无异物/流脓水】，鼻色【红黄明润/微黄明润/白/赤/青/红】，鼻翼煽动【

5、是/否】，鼻流【清涕/浊涕/脓涕气腥臭】，鼻通气畅【是/否】，口唇【淡红/淡白/深红/青紫/青黑/干裂/糜烂】，口角流涎【是/否】，口噤【是/否】，口僻【是/否】，齿龈【淡红/淡白/红肿/疼痛/溃烂】，咽部【正常/深红肿痛/嫩红不痛/肿势高突/肿势散漫/喉核肿痛/灰白假膜】，颈项活动灵活【是/否】。胸廓【正常/扁平/膨隆/鸡胸/两侧不对称】,虚里搏动【正常/异常】，腹部【膨隆/凹陷/青筋暴露】。下肢畸形【X形腿/O形腿】，指趾甲颜色【正常/淡白/青/青紫】，手足心【正常/发热】。二阴【阴囊不紧不松/可驰可缩/不红不肿/紧缩不弛/稍有色素沉着/红肿潮湿，肛周色红/色淡】，舌【淡红明润/淡白不荣/

6、鲜红/红绛/紫黯、尖红/边红/质干/质嫩/舌体胖大/舌体瘦薄/有齿痕/吐舌/弄舌】，舌苔【薄/厚/白/黄/干燥/滑润/腻/花剥/无】，脉【浮/沉/数/迟/弦/滑/细/大】，指纹【淡紫/淡红，隐于/显于，风关/气关/命关】。 体格检查体温： ，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压： mmHg，体重：，发育正常/异常，营养中等/不良，表情自然/异常，面色红润/异常，自主体位/异常，查体合作/不合作。全身皮肤粘膜无黄染/有黄染，全身皮肤粘膜无出血点/有出血点，浅表淋巴结未触及肿大/触及肿大。头围 cm，前囟未闭/已闭，头发无脱落/脱落，头颅外观畸形无/有。双侧眼睑下垂无/有，眼睑浮肿无/有，双侧瞳孔

7、等大等圆/不等大等圆，直径约左 mm ，右 mm ，双侧耳廓正常/异常，双侧外耳道分泌物无/有，双侧乳突压痛无/有。双侧鼻腔未见异常/异常，异常分泌物无/有。口唇红润/不红润，口腔黏膜无溃疡/有溃疡，咽部充血无/有，双侧扁桃体未见肿大/肿大，扁桃体表面未见脓性分泌物/可见脓性分泌物。颈项强直无/有，气管居中/不居中，胸廓正常/异常，三凹征阴性无/有，腹式呼吸无/有，双侧肋间隙正常无/有，双侧肺叩诊清音/异常，双肺呼吸音清/异常，未闻及干湿啰音/闻及干湿啰音。心前区隆起正常/异常，心尖搏动正常/异常，心前区震颤无/有，心包摩擦感无/有，心界正常/异常，心率 次/分，律齐/异常，各瓣膜听诊区病理性

8、杂音未闻及/闻及。双侧腹壁反射正常/未引出，腹平坦柔软，压痛及反跳痛无/有，腹部包块未触及/触及，肝脾肋下未触及/触及，叩诊鼓音无/有，肠鸣音正常/异常，腹式呼吸存在/不存在。外生殖器及肛门未见异常/畸形，提睾反射引出/未引出，脊柱呈正常生理弯曲/异常，棘突无压痛、叩痛/有压痛、叩痛。专科检查意识和精神状况：意识：清楚/嗜睡/昏睡/昏迷/谵妄；精神状态：佳/差；智力：正常/正常。反应灵敏/迟钝/无。言语流畅/简单/无。自主/被动/强迫体位，查体配合/部分配合/不配合。理解力正常/差无法查，计数力正常/差无法查，计算力正常/差/无法查，观察力正常/差无法查，判断力正常/差无法查，定向力正常/差/

9、无法查，记忆力正常/差/无法查，想象力正常/差无法查，创造力正常/差无法查，逻辑思维正常/差无法查，学习能力正常/差无法查，生活自理能力正常/差无法查，社会适应能力正常/差无法查。完成简单的指令性动作无/有，刻板动作无/有。嗅觉正常异常无法查，双眼视力正常异常无法查，视野粗测缺失无缺失无法查，突出及凹陷无/有，眼球运动正常异常无法查，双侧眼睑下垂无/有，双眼无复视无/有，眼球震颤无/有，左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径4mm，直接对光反射灵敏/迟钝/消失，间接对光反射灵敏/迟钝/消失。角膜反射正常/异常，咀嚼肌检查正常/异常/无法查，咀嚼无力正常/异常/无法查，下颌反射正常/异常/无法查，腭反

10、射正常/异常/无法查，双侧额纹正常/异常/无法查，闭目正常/异常，鼻唇沟变浅无/有，鼓腮吹哨动作正常/异常/无法查，颜面部触觉、痛觉、冷热觉存在/减弱/消失，两侧对称无/有，乳突区压痛无/有，听力粗测正常异常无法查，双侧无外耳道周疱疹无/有，舌前2/3味觉正常异常无法查,舌后1/3味觉正常异常无法查，咽反射正常异常无法查,悬雍垂居中无/有,喉发音正常异常无法查，耸肩检查正常异常无法查，转项运动正常异常无法查，颈部痉挛无/有，伸舌震颤无/有,舌肌正常异常无法查，张口受限无/有。步态：正常/异常： ，姿势：正常/异常： 。痛觉、触觉、温度觉对称存在/减弱/消失；运动觉、位置觉、振动觉正常/异常/无

11、法查；肌肉正常/异常，关节红肿疼痛无/有，肢体围度正常/异常，徒手肌力测评：左侧：上肢：正常/异常：0级,1级,2级,3级,4级。下肢：正常/异常：0级,1级,2级,3级,4级,.右侧：上肢：正常/异常：0级,1级,2级,3级,4级。下肢：正常/异常：0级,1级,2级,3级,4级。改良Ashworth肌张力测评：左侧：上肢：正常/异常，异常：增高1级，1+级，2级，3级，4级/减低。易变性变化：有，无。下肢：正常/异常，异常：增高1级，1+级，2级，3级，4级/减低/易变性变化：有，无。右侧：上肢：正常/异常，异常：增高1级，1+级，2级，3级，4级/减低/易变性变化：有，无。下肢：正常/异常

12、，异常：增高1级，1+级，2级，3级，4级/减低/易变性变化：有，无。肱二头肌腱反射：左侧：-、+、+、+、+，右侧：-、+、+、+、+。肱三头肌腱反射：左侧：-、+、+、+、+，右侧：-、+、+、+、+。桡骨膜反射：左侧：-、+、+、+、+，右侧：-、+、+、+、+ 。双侧上腹壁反射正常/减弱/未引出，双侧中腹壁反射正常/减弱/未引出，双侧下腹壁反射正常/减弱/未引出，提睾反射正常/减弱/未引出，膝腱反射：左侧：-、+、+、+、+，右侧：-、+、+、+、+。跟腱反射：左侧：-、+、+、+、+，右侧：-、+、+、+、+，踝阵挛：阳性/阴性。Babinski氏征：左：阴性/阳性/未引出、右：阴性

13、/阳性/未引出，Oppenheim氏征：左：阴性/阳性/未引出、右：阴性/阳性/未引出，Chadock氏征：左：阴性/阳性/未引出、右：阴性/阳性/未引出，Gordon氏征：左：阴性/阳性、右：阴性/阳性。自主运动：协调/不协调；不自主运动：无/有： 。共济运动检查：指鼻试验：正常/异常，Romberg征：正常/异常，跟膝胫试验：正常/异常。关节活动度：股角（内收肌角）：900/900；腘窝角：左侧900/900、右侧900/900；足背屈角：左侧200/200、右侧200/200；牵拉试验：阴性（头后仰）/阳性（头竖立）；其他关节： 。 （六）功能评估（见附页，不在入院记录中一并填写，由专科

14、评估完成，根据功能障碍特点选评通用估量表，要求必须明确标注所用评估方法名称。推荐可选评估量表如下：脑瘫粗大运动功能分级GMFCS、粗大运动功能测评GMFM、精细运动功能测评FMFM、Peabody运动发育量表、Alberta婴儿运动量表、平衡功能评估Berg平衡量表、日常生活能力量表ADL、Gesell智力测评、CDCC智力测试、大韦氏智力测试、小韦氏智力测试、ABC孤独症家长评定量表、儿童自闭症评估量表（CARS）、构音清晰度评估表、音位对比能力评估表、音位习得能力评估表、构音50词评估表、口部运动功能评估表)。辅助检查： 入院诊断（疾病诊断）： 1、 2、 3、 功能诊断： 1、 2、 3、 签名： 专心-专注-专业