医院住院患者及陪伴核酸检测告知书(共2页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上XXX医院住院患者及陪护人员核酸检测告知书尊敬的 先生/女生：您好！根据国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制关于落实常态化疫情防控要求进一步加强医疗机构感染防控工作的通知（联防联控机制综发2020169号）、国家卫生健康委员会关于强化防控措施坚决防止疫情反弹的紧急通知的要求，为了保护您及您家人的身体健康，必须对您及您的陪护人员进行新冠病毒核酸检测，检测结果将及时反馈给您，请您和您的陪护人员积极配合，谢谢您的理解与支持！ 注：1.您和您的陪护人员如能提供符合资质的检测机构和医疗机构出具的7日内新冠病毒核酸检测阴性报告，可不再重复检测。2.检测费用：根据泸州市医

2、保局文件精神，核酸检测费用为162元。住院患者检测费用纳入医保报销，陪护人员检测费用自理。医务人员签名： ；告知时间： 患者选择：以上内容医务人员已经告知我及陪护人员，我们已阅读及理解以上内容。患者本人或监护人签名 签名时间： 并选择：1.配合医务人员进行新冠病毒核酸检测；2.拒绝配合医务人员进行新冠病毒核酸检测，自愿承担相应法律责任。 患者陪护人员签名 签名时间： 并选择：1.配合医务人员进行新冠病毒核酸检测；2.拒绝配合医务人员进行新冠病毒核酸检测，自愿承担相应法律责任。 患者陪护人员签名 签名时间： 并选择：1.配合医务人员进行新冠病毒核酸检测；2.拒绝配合医务人员进行新冠病毒核酸检测，自愿承担相应法律责任。 专心-专注-专业