农村妇女乳腺癌检查个案登记表(共2页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上农村妇女乳腺癌检查个案登记表编号：-姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号上报年份： 年上报季度：第 季度（一）病史情况月经情况月经初潮年龄 岁检查时末次月经 年 月 日绝经1.否2.是（绝经年龄 岁）3.不确定孕产史是否生产过过去是否接受过乳腺检查1.否2.是（1）最近一次检查时间： 年（2）检查内容：（多选）手诊超声X线其他：请注明 不详既往史乳腺手术或活检史1.无2.有： 次注明病理结果（1）良性（2）恶性激素替代治疗史1.无2.

2、有：注明用药时间 年（不足1年按1年计算）二级以内亲属乳腺癌或卵巢癌家族史乳腺癌1.无2.有患病家属与自己的关系（1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹(同父母)）（2）其他，请注明 卵巢癌1.无2.有患病家属与自己的关系（1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹(同父母)）（2）其他，请注明 (二)乳腺触诊左乳症状无有乳腺疼痛（周期性、非周期性）乳头溢液（血性、浆液性、其它）体征未见异常乳房肿块或团块：最大径CM不对称性增厚或结节皮肤改变（详细描述）腋淋巴结肿大其它（详细描述）右乳症状无有乳腺疼痛（周期性、非周期性）乳头溢液（血性、浆液性、其它）体征未见异常乳房肿块或团块：最大径CM不对称性增厚或

3、结节皮肤改变（详细描述）腋淋巴结肿大其它（详细描述）临床检查结果：1.未见异常2.良性病变（请注明 ）3.可疑恶性检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日（三）乳腺彩色超声检查超声评估BI-RADS分级左乳囊肿无有（单纯囊肿复杂囊肿实性肿块无有（单发多方）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小： mm mm形态：椭圆形圆形不规则分叶状方向：纵横比1纵横比1边界：锐利回声晕环边缘：清晰不清晰内部回声：低等高均匀不均匀后方回声：无变化衰减增强侧方声影钙化灶：无粗大细小血流：无少许丰富其他（详细描述 ）右乳囊肿无有（单纯囊肿复杂囊肿实性肿块无有（单发多方）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小： mm mm形态：椭圆形圆形不规则分叶状方向：纵横比1纵横比1边界：锐利回声晕环边缘：清晰不清晰内部回声：低等高均匀不均匀后方回声：无变化衰减增强侧方声影钙化灶：无粗大细小血流：无少许丰富其他（详细描述 ）分级0级1级 2级3级 4级5级 分级0级1级 2级3级 4级5级 建议1.定期检查 2.乳腺X线检查 3.活检 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日专心-专注-专业