SF36-简明健康调查问卷(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上简明健康调查问卷（SF-36）这项调查询问您对健康状况的评估，您所提供的信息有助于了解您的自我感觉和从事日常生活的能力。感谢您回答这份问卷！1、总体来讲，您的健康状况是：极好 很好 好 一般 差 2、跟1年以前比较，您认为目前自己的健康状况是：比1年前好多了 比1年前好一些 跟1年前差不多 比1年前差一些 比1年前差多了3、以下几个问题都和日常活动有关。请您想一想，您目前的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，限制到什么程度？（1）重体力活动。如跑步、搬重物或参加剧烈的体育活动：限制很大 有些限制 毫无限制（2）中等强度的活动。如搬桌子、扫地、打太极拳、做简单体操：

2、限制很大 有些限制 毫无限制（3）提起或携带杂货。如买菜、购物等：限制很大 有些限制 毫无限制（4）上几层楼梯：限制很大 有些限制 毫无限制（5）上一层楼梯：限制很大 有些限制 毫无限制（6）弯腰、屈膝或俯身：限制很大 有些限制 毫无限制（7）步行一公里以上的路程：限制很大 有些限制 毫无限制（8）步行几百米的路程：限制很大 有些限制 毫无限制（9）步行一百米的路程：限制很大 有些限制 毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：限制很大 有些限制 毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动中，有多少时间会因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：常常如此 大部分时间 有

3、时 偶尔 从来没有（2）本来想要做的事情只能完成一部分：常常如此 大部分时间 有时 偶尔 从来没有（3）工作或活动种类受到限制：常常如此 大部分时间 有时 偶尔 从来没有（4）完成工作或其他活动时有困难（比如觉得更吃力，需要额外的努力）：常常如此 大部分时间 有时 偶尔 从来没有5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（比如感到沮丧或焦虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或日常活动时间：常常如此 大部分时间 有时 偶尔 从来没有（2）本来想要做的事情只能完成一部分：常常如此 大部分时间 有时 偶尔 从来没有（3）干事情不如平时仔细：常常如此 大部分时间 有时 偶尔 从来没

4、有6、在过去4个星期里，您的健康或情绪问题在多大程度上妨碍了您与家人、朋友、邻居或社团的日常社交活动？完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大7、在过去4个星期里，您在身体上有多大程度的疼痛？完全没有 很轻微 轻微 有一些 剧烈 非常剧烈8、在过去4个星期里，您的身体疼痛对您的工作和家务有多大影响？完全没有影响 有很少影响 有一些影响 影响较大 影响非常大9、以下这些问题是关于在过去4个星期里的自我感觉，回答每一个问题时，请选择一个最接近您的感觉的答案。（1）您觉得生活充实：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（2）您觉得精神非常紧张：所有的

5、时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（4）您感到心平气和：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（5）您做事精力充沛：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（6）您觉得心情不好，闷闷不乐：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（8）您是个快乐的人：所有

6、的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（9）您感觉厌烦：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 10、在过去4个星期里，有多少时间您的身体健康或情绪问题妨碍了您的社交活动？所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病：绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（2）我跟周围人一样健康：绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（3）我认为我的健康状况在变坏：绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（4）我的健康状况非常好：绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误谢谢您回答完这些问题！专心-专注-专业