娄底劳动能力鉴定表(共1页).doc
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精选优质文档-倾情为你奉上娄底市劳动能力鉴定表 编号：姓 名 性别身份证号码相片用人单位名称伤病发生日期工伤认定证号申请鉴定项目1、伤残等级鉴定 2、护理依赖程度鉴定 3、非因工或因病丧失劳动能力程度的鉴定 4、非法用工单位伤亡人员的劳动能力鉴定 5、供养亲属劳动能力鉴定 6、工伤直接导致其他疾病确认 7、延长停工留薪期确认 8、其他申请以上第 项伤病程度简述职工或直系亲属意见 签名： 年 月 日联系电话： 通讯地址：用人单位意见 盖 章 年 月 日联系人： 电话：专心-专注-专业
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