试验用药品验收及交接记录表(共4页).doc

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2、对人签名： 日期： 年 月 日备注：1. 递送到机构GCP药房的临床试验用药品由机构药品管理员核对签名，特殊管理需要直接交接到专业组的药品由机构药品管理员和专业药品管理员共同签名）。2. 可采用申办者提供的试验用药品验收及交接记录表，但其内容不得低于本中心规定的要素要求。3. 本表格一式贰份，双方各保存一份。4. 联系方式：机构办公室电话：0532- 联系人：马宝花、朱娜试验用医疗器械验收及交接记录表项目名称专业组主要研究者研究中心编号申办者监查员配送次数启动首次 试验中第 次配送日期器械名称/代码试验器械/对照器械规格/单位成产厂家储存温度储存湿度器械编码范围器械数量批号或包装号有效期检验报

3、告器械到达时是否处于合适储存条件？ 是 否详细说明 器械到达时是否损坏或缺失？ 是详细说明 否运输过程中的温湿度监控记录：最高温度: 最低温度: 当前值: 平均值: 超过上线时间: 超过下限时间: 验收是否合格（核对检验报告、快递单据、包装、数量、批号、效期等资料）？是 否详细说明 送药人签名： 日期： 年 月 日 接收人签名： 日期： 年 月 日核对人签名： 日期： 年 月 日备注：1. 递送到机构GCP药房的临床试验用医疗器械由机构器械管理员核对签名，特殊管理需要直接交接到专业组的器械由机构器械管理员和专业器械管理员共同签名）。2. 可采用申办者提供的试验用医疗器械验收及交接记录表，但其内容不得低于本中心规定的要素要求。3. 本表格一式贰份，双方各保存壹份。4. 联系方式：机构办公室电话：0532- 联系人：马宝花、朱娜专心-专注-专业