三基技能操作手册(共15页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上临床医师“三基”训练（摘自医学临床“三基”训练医师分册（第三版）、诊断学第六版）6月4日卫生厅下发江西省临床技能培训和大比武活动实施方案中提出，临床医师学习训练的重点内容是：体格检查，病历书写，实验室检查报告、心电图、医学影像结果的判读，徒手心肺复苏、气管插管、机械通气、心脏电复律、急救止血、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、换药、穿脱隔离衣等基本技能。建议各临床科室主任加强对本科室医师进行技能培训。徒 手 心 肺 复 苏 术一、适应症：因各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤、心搏极弱）。二、禁忌症：1、胸壁开放性损伤2、肋骨骨折3、胸廓畸形或心包填

2、塞。4、凡己明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。三、操作方法：心肺复苏术（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合，不间断的进行。操作步骤：1、证实：按“一看、二摸、三听”进行判断（时间不超过10秒）。具体作法是：迅速用各种方法剌激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸是否停止。“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”：摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。若经证实病人己“心跳骤停”，应立即进行心肺复苏术。2、体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上；若病人在病床上，则应在病人背底垫上一块硬板，尽量减少搬动病人。3、畅通呼吸道：仰额举颌法

3、：一手置于前额使头部后仰（有颈椎损伤者应注意），另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者应取出。4、人工呼吸：一般可采用“口对口呼吸”、“口对鼻呼吸”“口对口鼻呼吸（婴幼儿）”。具体方法是：需在保持呼吸道畅通的情况下进行；用按于前额之手的拇指和示指，捏处病人的鼻翼下端；术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住；深而快的向病人的口内用力吹气，直至病人的胸廓向上抬起为止；一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸廓，吸入新鲜空气，以便作下一步人工呼吸。同时使病人的嘴张开，捏病人鼻的手，也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人的胸廓向

4、下恢复，并有气体从病人口中排出；吹气频率：1220次/分，应与心脏按压成比例：单人操作时，心脏按压15次，吹气2次（30:2）。双人操作：按5:1进行。吹气时，应停止胸外心脏按压；吹气量：一般常人的潮气量为500 ml -600ml。采用持续吹气法（目前公认：每次吹气量以不超过1200 ml为宜，超过1200 ml，则易发生肺泡破裂）。5、胸外心脏按压：(1)按压部位：胸骨中下1/3交界处，或操作者用右手中指，食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处。 (2)按压方法：抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌根部放在此手背上，两手平行重叠且手指交互握并抬起，使手指抬起脱离胸壁。抢救者双臂应

5、绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉的力量垂直向下按压，使胸骨下陷4-5 cm。按压应平稳妥、有规律进行，不能间断；下压与向上时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；六松时定位的手掌根部不要离开胸骨定点位置，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。按压频率：现用100次/分，（成人与儿童一样）按压与放松比为0.6:0.4为恰当。与呼吸的比例同上。儿童及新生儿要求：小儿按压可用单手按压；新生儿可用两个手指按压；按压频率：小儿100次/分, 新生儿120次/分；按压深度：新生儿2cm、儿童3cm。 (3)按压有效的主要指标：1、心音及大动脉搏动恢

6、复。2、收缩压60mmHg（8.0KPa）。3、肤色转红润。4、瞳孔缩小，光反应恢复。5、自主呼吸恢复。 (4)在胸外按压的同时，要进行人工呼吸，更不要为了观察病情而频繁中断“心肺复苏”。偶然停顿，时间不应超过10秒，以免干扰复苏成功。气 管 插 管 术一、适应证：1、全身麻醉；2、心跳骤停；3、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制，需机械通气者二、禁忌症： 1、喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。 2、胸主动脉压迫气管、严重出血素质者，应加倍谨慎。三、准备工作：器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、接管、导管管心、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。（有假牙者，应取除。）

7、 四、操作方法: 1、明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，使经口/经咽/经喉三轴线接近重叠。 2、术者位于患者头端，（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧，）用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。 3、置入喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡在左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。 4、如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以暴露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会咽向上翘起，紧贴镜片而显

8、露声门。 5、以1%地卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。 6、右手以握笔状持导管从右侧弧形钭插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。 7、压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置之不理牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。 8、导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。（插管注意：）1、体位：头垫高10Cm，颈轻度向前弯曲250-350；2、气管导管插入声门后，仔细掌握导管插入深度-成人约5cm，小儿约2-3 cm；3、注意咽喉反射的存在-尤其是意识清醒状态下的插管；4、根据年龄、性别、体格，选用合适的气管导管）。 胸 膜

9、腔 穿 刺 术一、目的：是用于因胸膜疾病、或其它相关疾病引起的“胸膜病变”的诊断或治疗。对确定胸腔积液的性质、抽液减压、胸腔内给药，而进行的一种临床诊疗操作技术。（胸膜活检术另有要求）二、适应症：1、胸腔积液，诊断性穿剌，以确定积液性质。2、穿剌抽液或抽气，以减轻对肺脏的压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。3、胸腔内注入药物或人工气胸治疗。三、禁忌症：出血性疾病、体质衰弱、燥狂、有精神病不合作、病情危重、难于耐受操作者。四、术前准备：（一）物品准备：治疗盘一个，内放己消毒胸穿包1个、碘伏液、消毒棉签或棉球、无菌手套、局麻药品、标本收集试管。椅子、痰盂。必要时，根据医嘱，应备有“胸腔内注射用药品”或急救用

10、药。（二）病人准备：1、穿刺前，应向患者说明：为什么要进行“胸膜腔穿刺术”？；并说明在什么时间、在什么地方进行。 2、说明并安抚患者，避免精神紧张、担心，并教会患者，在操作时如何进行“呼吸配合”。 3、嘱患者取坐位，并面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于两重叠平放的前臂上；不能起床的患者，可取半卧位，“患病”一侧，向着穿剌侧，且患侧前臂上举抱于枕部。 4、根据X线胸片，并结合B超探查结果，按叩诊实音最明显处，选择穿剌点，并进行“标记”定位。 5、穿剌术前，应先做好麻醉药（用普鲁卡因）皮肤过敏试验。五、操作步骤：（一） 常规消毒皮肤，戴无菌手套。按无菌操作要求，覆盖消毒洞巾。（二） 穿剌点的确定

11、：液量多时，一般可选择肩胛线或腋后线第78肋间；必要时也可在腋中线67肋间。但应是液量最多、叩诊音最浊的地方； 必要时，应根据X线、B超定位，确定穿剌点。（三） 局部麻醉：用2ml注射器，吸入2%利多卡因（Lidocaine）2ml，在穿剌点下一肋骨上缘的皮肤，进行局部麻醉。先注一皮丘，然后逐层将麻药注入至皮下、肌层，一直到胸膜壁层，进行浸润麻醉。（四） 穿剌操作： 先检查所用器械的情况。将穿刺针的尾部胶管，用血管钳夹住。术者以左手示指和中指，固定穿剌部位的皮肤，右手再将穿剌针在麻醉处。先钭刺入皮肤，然后缓缓向深部剌入，当针锋抵抗感突然消失时，再松开胶管止血钳，并接上50ml注射器，试抽吸胸腔

12、内液体。获得后，应夹住胶皮管，取下抽吸空针，将液体注入弯盘中。此时，助手应协助固定穿剌针，反复进行，直至胸腔穿剌术结束 若用“三通”活栓的穿剌针，则当穿剌针进入胸腔后，应将活栓与胸腔相通，便于抽液，抽完后，应将三通活栓旋至与外界相通，以便将液体排出。（五） 气胸抽气减压：在无特殊抽气设备时，可按抽液方法。用注射器反复抽气，直至呼吸困难缓和。（气胸抽气前，应作X线定位，并应在含气高处，作为抽气点）。（六） 根据医嘱需要，在抽完液后，将需要的药液注入胸腔。应注意：注射药液应采用胸水稀释法进行（即将有药液的针管，接上抽液针管后，采用边回抽胸液，边注药）。这样，可使药液均匀分布。（七）操作过程中，患者

13、出现出汗、面色苍白、心悸、胸部压迫感、剧痛、昏厥等“胸膜反应”时；或突然有呼吸困难者；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，均应立即停止抽液，进一步寻找发生的原因，可视情处理。必要时，给予皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.3-0.5ml。在严密观察下, 视情况，再作进一步处理。注意事项：（一）一次抽液不宜过多、过快。诊断性抽液50-100 ml即可；治疗性放液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000 ml；如为脓胸每次应将脓液抽尽。（二）胸水标本处理：若一般检查，可作“胸水常规”、“胸水生化测定”；若疑是感染性者，应作病原学检测（涂片、细菌培养及药敏试验）；若需作细胞学检测者，标本量至

14、少100 ml，并应立即送检，以免细胞自溶。（三）操作中必需严格执行无菌操作；防止空气进入胸腔；防止因穿剌针被污染，而发生“抽液后脓胸”。（四）应避免在9肋以下进行“垂直”穿剌。因可能损伤膈肌或腹腔内脏。但对一些包裹性积液，可根据情况，钭行进针，以达到抽液检查目的。（五）恶性胸腔积液者，可在胸腔内注入抗肿瘤药物或“硬化剂”，以诱发“化学性胸膜炎”。但有的药物会引起剧烈胸痛，故采用这一治疗，应在术前，向患者及其直系家属，明确告知，必要时请其签名确认。腹 腔 穿 剌 术一、目的： 为了诊断或治疗疾病，实施腹腔抽取积液的操作过程，叫腹腔穿剌术。二、适应证：1、寻找病因，协助临床诊断。2、对大量腹水，

15、影起严重胸闷、气促、少尿等症状，需放腹水以缓解症状；或拟行“腹水回输”者。3、腹腔内注入药物，作为治疗。4、行人工气腹作诊断或治疗手段。三、禁忌症：1、严重肠胀气2、妊娠3、因既往手术或炎症（包括结核性腹膜炎），腹腔内有广泛粘连者、患者躁动、不能合作、或有肝性脑病先兆者。四、操作方法：（一）、准备工作：1、器械准备：治疗盘（内放腹腔穿剌包、碘伏、棉签、胶布、局麻药品、标本收集管）、痰盂。大量放腹水时，还应备有腹部多头腹带。2、病人准备：穿剌前，应向患者说明，请其合作，并避免精神紧张。还应嘱患者排尿，以使膀胱排空，防止穿剌时，损伤膀胱。取平卧或斜坡卧位。放液前，应测量腹围、脉搏、血压、和腹部体征

16、。在穿剌术前，请先行局麻药（普鲁卡因）皮肤过敏试验。（二）穿剌操作1、选择适当穿剌点：一般选左下腹，脐与髂前上棘连线，中外1/3交点处。也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5 cm处；还有取侧卧位，脐水平线与腋前线或腋中线的交点；对少量或包裹性积液,应在B超引导下进行穿剌。急诊时，为确定是否有腹腔内出血,需进行腹腔穿剌时，应在侧卧位,在叩诊浊音最明显的地方,或体位最低处进行穿剌。（手法是快速进针后，将针抽回后再插入，并边插边抽吸，防止损伤肠管）。2、在局部进行常规消毒、戴消毒手套、按无菌术要求，铺巾。3、局麻：用2%利多卡因（Lidocaine）自皮肤至腹膜。4、术者以左手示指和中指，

17、固定穿剌部位的皮肤，右手持穿剌针管，经麻醉处逐步剌入，有“针尖突破感”后，示己进入腹腔。可试抽取腹水或积血。5、抽液量：根据医嘱，看检测项目而定：诊断性穿剌者，一般放液100ml；大量放液者，液量为3000 ml6000 ml；若抽出为不凝固血，可能有肤腔内出血；若为穿剌放液减压，则应缓缓进行；对大量腹水或多次放液者；也可让其“自流”放液（应防污染），但要控制放液速度。（对大量放液者，应事先绑好“腹带”，在放液过程中，逐渐缩紧，以免因腹压降低太快，而发生“内脏血管扩张”，使血压下降，甚至休克）6、穿剌结束后，应在拔针前，用碘伏消毒针孔、稍加按压，并同时拔针。覆盖消毒纱布，用多头带将腹部包扎；如

18、遇穿剌孔继续有液体渗出者，可用蝶形胶布封闭。7、标本送检：根据病情，按医嘱留取标本，并及时送检（尤其是对需要查脱落细胞者，更应及时，以免细胞自溶）；外伤或或疑有腹腔内出血者，若抽出不凝固血液，应考虑有内出血（标本应放置一段时间再丢弃）但应与“血性腹水”鉴别。五、注意事项； 1、有肝性脑病先兆者，应禁止放腹水。大量腹水者，放腹水也不宜太快，且应边抽液、边缩紧腹带，以免出现意外。2、术中应密切观察患者情况，如发现有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。（放液超过3000ml有可能诱发肝性脑病和电解质紊乱）肝硬化腹水需大量放液时，一般不宜超过6000ml。且应先补充

19、白蛋白。3、术前应作麻药过敏试验；注意无菌操作，以防止腹腔感染。4、为防止剌伤肠管，快速进针后，应“退”一次针，再进针穿剌 。骨 髓 穿 剌 术一、目的：是采集骨髓液的常用诊断技术。临床上常用于血细胞形态学检查、也用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析、病原微生物检验等。也有用来作骨髓腔输液。二、适应症：1、各种血液病诊断。2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等，血液病的诊断。3、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。4、寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病等。5、骨髓液的细菌培养。6、有时需要进行骨髓输液者。三、禁忌症：血友病等凝血因子缺陷者，应禁忌骨

20、髓穿剌；有出血倾向患者，操作时应特别注意。四、操作方法：（一）准备工作：物品准备：治疗盘，内放骨髓穿剌包、手套、碘伏液、棉签、胶布、局麻药品。需作细菌培养者，应准备培养基瓶。术前应向患者说明检查的意义与方法，消除患者的思想顾虑，并说明配合方法（因抽取骨髓时，有的疼痛感明显，最好应事前说明）。穿剌前，应先作麻醉药品（普鲁卡因）皮肤过敏试验；给患者检测出血时间和凝血时间。（二）操作方法：1、选择穿剌部位：髂前上棘穿剌点：最常用。位于髂前上棘后1-2cm处；髂后上棘穿剌点：位于骶椎两侧、臀部上方最突出的部位。胸骨穿剌点：位于胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。腰椎棘突穿剌点：可用腰椎棘突最明显

21、突出处。2、体位：采用髂前上棘穿剌点、胸骨穿剌点，应取仰卧位；髂后上棘穿剌点，应取俯卧位；采用腰椎棘突穿剌点，应取坐位或侧卧位。3、常规消毒、术者戴手套、铺巾。然后用2%利多卡因（Lidocaine），自皮肤至骨膜，进行局部麻醉。4、穿剌：穿剌前，先选择穿剌针，调整并固定穿剌针长度（髂骨约1.5cm、胸骨约1.0 cm）；实施穿剌：操作者左手拇指和示指，固定穿剌部位，右手持骨髓穿剌针，与骨面垂直剌入；胸骨进针：此处进针应采取钭向头侧，且与胸壁成30-40角进针；当进入骨髓腔后，有“突然阻力减低”感觉，表明己进入骨髓腔（可左右旋转进针，并向前推进）。此时见穿剌针稳固的插入在穿剌部位。5、抽取骨髓

22、液：应较快的拔出穿剌针芯，接上己擦拭干燥的空针，进行抽吸。（抽吸时，患者有疼痛感）应关注空针乳头部，见有红色骨髓进入，量约0.1-0.2ml(约见注射器乳头平面，稍微多一点点即可)。若需要骨髓培养，则应在留取涂片后，再抽取1-2 ml，按无菌要求，注入相关培养基中，并轻轻摇晃培养瓶。6、涂片：操作者将所取骨髓液，注入由助手提供的载玻片上，（良好的标本质量，可见骨髓液内，有脂肪颗粒）。由助手进行均匀推片。（良好的骨髓推片，可分出片头、片身、片尾，一次推成）。7、穿剌点处置：骨髓穿剌完后，应重新插入针芯。然后，连穿剌针，一起拔出。同时，用碘伏液消毒局部，并稍加按压。盖好无菌纱布并作好固定。五、注意

23、事项：1、骨髓穿剌前，应核查病人。血友病人，应禁止“骨髓穿剌”检查。2、操作注意：骨髓穿剌针和注射器必须干燥，以免发生溶血；穿剌针头进入骨质后，不要用力、过大摆动，以免折断穿剌针；胸骨穿剌时，要掌握穿剌针方向，而且不可用力过猛、或穿剌过深，因穿过内侧骨板而易发生意外；穿剌过程中，若遇骨髓穿剌针难以进入时，不可用力过猛，以免断针；进针后，应尽快进行骨髓抽吸，以免造成骨髓稀释，影响结果；抽取骨髓时，髓量不能吸取太多，因可能影响对骨髓增生程度的判断、结胞计数和分类造成影响。3、麻醉前应做“普鲁卡因”皮肤过敏试验4、标本处理注意：作骨髓细胞培养时，骨髓量约1-2 ml、由于骨髓液中，含有大量幼稚细胞，

24、极易发生凝固，因此，应立即进行涂片；送检骨髓涂片时，应同时送23张外周血涂片 。5、发生“干抽”（即抽不到期骨髓液）时，应分析原因：有可能是针腔被组织块堵塞，可将针芯插入后，轻旋穿剌针，再抽出针芯，试抽；也可能穿剌针不到位（过深、过浅、方向不当）；真性骨髓纤维化等。可换位再抽或暂停穿剌 操作。腰 椎 穿 剌 术一、适应症：1、脑和脊髓炎症性病变的诊断2、脑和脊髓血管性病变的诊断3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变4、气脑造影和脊髓腔碘油造影5、早期颅高压的诊断性穿剌6、鞘内给药7、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状二、禁忌症：1、 颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位病变2、 脑疝或疑有脑疝者

25、3、 腰椎穿剌处局部感染或脊柱病变三、准备工作：1、器械准备：治疗盘：内放：腰椎穿剌包、无菌手套、消毒玻璃测压管（或测压表）（一般均包在腰椎穿剌包内）、消毒用碘液、乙醇、胶布、2%普鲁卡因液（局麻用）。需做细胞学检查者，应备有载玻片，需细菌培养者，应准备培养基瓶。2、病人准备：术前应告知病人做“腰穿”的目的；体位配合（将身体屈曲，腿应尽量贴近胸部）；操作时，不要乱动身体，以免穿剌失败。操作方法：1、病人取侧卧位，其背部与床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，这样，腰椎间隙增宽，以利进针。2、定穿剌点：通常选用腰椎3-4间隙，并做好记号。3、自脊突中线向两侧进行常规皮肤消毒，然后解开腰椎

26、穿剌包，戴消毒手套，然后，完全打开穿剌包，检查器械及测压用具（注意有无破损及衔结情况），铺无菌孔巾。 4、在穿剌点用2%普鲁卡因液进行局部麻醉。（直到脊髓膜，此时可试抽是否有脑脊液），5、术者左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿剌针，于穿剌点直剌入皮下，并保持垂直进针，达到脊髓膜后，有突破感，可能针己剌入脊髓腔内（成人进针深度约为4-6cm）。6、将针的钭面向头侧，抽出针芯，可见脑脊液滴出。若需测压，则接上测压管，进行测压并读取数值，此时，可叫病人慢慢放直双腿，可见脑脊液在测压管内随呼吸波动（若无波动，可能椎管有堵塞），记录下数值。然后，取去测压管，用试管接取脑脊液标本，供检查用（

27、按医嘱要求）。7、将针芯插入穿剌针内，拔出穿剌针。穿剌点用碘液消毒后，盖以消毒纱布，用胶布固定。8、术毕，应嘱病人去枕平卧4-6小时。（说明：Queckenstedt试验，是检脊髓腔是否通畅的试验。即压颈试验：方法是在接测压管后，助手用拇指和示指同时压迫颈静脉，先轻压，后重压，先压一侧，后压两侧。正常人压两侧后，压力上升100-300mmH2O）（正常人脑脊液压力为70-180 mmH2O或40-50滴/分；超过200mmH2O为颅内压增高）。穿、脱隔离衣法一、目的： 保护工作人员和病人 ；避免相互间交叉感染；避免无菌物品或无菌区域被污染。二、操作方法 1穿隔离衣（1）戴好口罩及帽子，取下手表

28、，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部即可）。（2）手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。（3）右手衣领，左手伸入袖内；右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。（4）换左手持衣领，右手伸入袖内；举双手将袖抖上，注意勿触及面部。（5）两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好，再扎好袖口（此时手已污染），松腰带活结。（6）将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。这些步骤可用以下口诀概括；右提衣领

29、穿左手，再伸右臂齐上抖；系好领扣扎袖口，折襟系腰半屈肘。2脱隔离衣（1）解开腰带，在前面打一活结。（2）解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，便于消毒双手。（3）消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。（4）用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。（5）左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐（若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外），挂在衣钩上。不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污染袋中。 上述步骤可用以下口诀概括： 松开腰带解袖口，套塞双

30、袖消毒手 解开领扣退双袖，对肩折领挂衣钩。 清洁隔离衣只使用一次时，穿隔离衣方法与一般方法相同，无特殊要求。脱隔离衣时应使清洁面朝外，衣领及衣边卷至中央，弃衣后消毒双手。三、注意事项（1）保持隔离衣里面及领部清洁，系领带（或领扣）时勿使衣袖及袖带触及面部，衣领各工作帽等。隔离衣须全部覆盖工作衣，有破洞或潮湿时，应即更换。 （2）穿隔离衣时避免接触清洁物；穿隔离衣后，只限在规定区域内进行工作，不允许进入清洁区及走廊。 （3）隔离衣应每天更换一次。接触不同病种病人时应更换隔离衣。换 药 术一、准备工作1.病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧。病人应保持合适体位

31、，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。2.自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手。3.环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作。4.用物准备：治疗盘内盛无菌治疗碗2个、无菌镊子2把、酒精棉球数个、盐水棉球数个、分置于无菌治疗碗内，无菌纱布数快，置于无菌治疗碗内、弯盘、胶布或绷带，铺好橡胶单、治疗巾。根据伤口情况可备引流物、血管钳、探针、凡士林纱布或雷夫诺尔纱条等。二、操作方法1用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2用两把镊子清洁伤口，.实行无菌术原则,一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传

32、递，二者不可混用。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。3分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流

33、条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧4高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05新洁尔灭，0.02醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02高锰酸钾湿敷。6最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定三、操作要求1向病人说明开始换药，使患者有思想准备。 2陪客管理：换药时请家属离开病室。冬天时关好门窗。 3

34、戴口罩、帽子，帽子不露长发，鼻子不外露。 4洗手（第一次换药以及严重感染伤口换药后）。 5从药车上能按无菌操作取出换药器械和敷料。盖好灭菌敷料筒的盖子。 6正确取出和制备纱布条。 7辅料不多余。 8带好胶布。 9掌握揭胶布的技能（由伤口处向外揭，要想到减少病人的痛苦）。 10用手揭除最外层敷料。 11用镊子按无菌操作去揭内层敷料。 12掌握镊子和血管钳的执法。 13能严格执行两把镊子法。 14没有污染无菌敷料的动作。 15用酒精棉球擦洗伤口皮肤2次，范围是3cm。 16再用盐水棉球擦洗伤口（无创面的伤口勿需盐水棉球）。 17每次只用一只棉球擦洗伤口深部（不是几只一起）。 18正确选用外用药品种

35、（指盐水、凡士林、抗生素或Eusol溶液等）。 19正确填塞纱布条（到伤口底部，不紧塞，器械不交叉）。 20最后用酒精再消毒皮肤一次。 21正确覆盖敷料（纱布覆盖面边缘至少超过伤口3cm）。 22能用汽油或松节油清除胶布粘迹。 23胶布固定牢靠。 24能正确处理污物25做到三先三后原则：先换无菌伤口，后换有菌伤口；先换感染轻的伤口，后换感染重的伤口；先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口。 26能做到动作轻柔。 27注意保暖（指关心病人）。 呼吸机的临床应用一、适应症：1、严重通气不足：如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衷竭、哮喘持续状态、各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。2、严重换气功能障

36、碍：急性呼吸窘迫综合症、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。3、减少呼吸功耗：胸部和心脏外科手术后、严重胸部创伤等。4、心肺复苏。二、应用呼吸机的指征：1、临床指征：呼吸浅、慢、不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，扶持频数，呼吸频率35次/min。2、血气分析指征：PH7.207.25；PaCO29.3310.7kPa（7080mmHg）PaO2在吸入FiO20.40，30min后仍6.67kPa（50mmHg）。三、禁忌证1、未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。2、中等量以上的咯血。3、重度肺囊肿或肺大疱。4、低血容量性休克未补充血容量之前。5、急性心肌梗死。（以上均为相

37、对禁忌证） 四、准备工作：1、检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或呼气道内活瓣是否灵敏。 2、检查电源和电线。3、氧气钢瓶内或中心供氧压力是否足够（氧气压力 10kg/cm2）。 4、湿化器是否清洁。五、操作方法1、呼吸机与患者的连接方式（1）面罩：适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为12小时。（2）气管插管：用于半昏迷或昏迷的重症者，保留时间一般不超过72小时，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。（3）气管切开：用于长期做机械通气的重症者。2、呼吸机的调节（1）通气量：潮气量一般为1015ml/kg，慢性阻塞肺部疾患常设在810

38、ml/kg；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在1215ml/kg。（2）吸气/呼气时间：阻塞性通气障碍时吸:呼为1:2或1:2.5，并配合慢频率；限制性通气障碍时吸:呼为1:1.5，并配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频率为1620次/min。（3）通气压力：肺内轻度病变时常1620cmH2o压力，中度病变为2025cmH2o压力，重度病变需2530cmH2o压力。（4）给氧浓度：第浓度氧（2428）不超过40、适用于慢性阻塞性肺部疾病患者；中浓度氧（4060）适用于缺O2而CO2潴留时；高浓度氧（60）适用于CO中毒、心源性休克，吸入高浓度氧不应超过12天。3

39、、通气方式（1）控制呼吸：患者的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。具体方法包括容量控制通气时最常用的呼吸方式，优点是可以保证通气量。容量控制通气长吸气，又称自动间歇肺泡过度充气，在容量控制的基础上，每100次呼吸中有一次相当于2倍潮气量的长叹气。压力控制通气，优点是气道压力恒定，不易发生肺的气压伤。（2）辅助呼吸：在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症患者的恢复期。 压力支持通气，是病人自主呼吸触发呼吸机后，扶持机给予病人一定的压力支持，达到提高通气量的目的。（3）呼气末正压通气（

40、PEEP）：呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，在呼气时仍保持气道内正压，至呼气终末仍处于预定正压水平。一般主张终末正压在510cmH2O，适用于肺顺应性差的患者，如急性呼吸窘迫综合症（ARDS）及肺水肿等。（4）持续气道正压通气（CPAP）:是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼两相均给予一定正压，把呼吸基线从零提高到一定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。（5）间歇强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SIMV）:在自主呼吸的过程肿，呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体，称IMV；如呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，即称SIMV。呼吸机的频率

41、一般为210次/min。优点是保证通气量，又有利于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡措施。4、选择适当的通气方式。5、接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸机的机械通气即已开始。6、机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音。如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管或金属套管上的气囊充气（46ml），使气管导管与气管壁间的空隙密闭。7、在呼吸机通气期间，可根据病人自主呼吸情况选择控制呼吸或辅助呼吸。监测血气变化及病人的生命体征变化，要自始至终保证呼吸道通畅。8、病人自主呼吸恢复，达到停机要求时，应及时停机。急

42、救止血法一、适应证1、 周围血管创伤性出血2、 某些特殊部位创伤或病理血管破裂。如肝破裂、食管静脉曲张破裂等。3、 减少手术区域内的出血。二、禁忌证1、 需要实施断肢（指）在植者不用止血带。2、 特殊感染截肢不用止血带。如气性坏疽截肢。3、 凡有动脉硬化症、糖尿病、慢性肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。三、准备工作1、 急救包、纱布垫、纱布、三角巾、四头带或绷带。2、 橡皮管、弹性橡皮带、空气止血带、休克裤等。3、 气囊导尿管、三腔二囊管、注射器。4、 生理盐水及必要的止血药，如凝血酶、去甲肾上腺素等。四、操作方法1、 手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫

43、点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效，例如，头、颈部出血，可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉；上肢出血，可指压锁骨下动脉、肱动脉，肘动脉、尺、桡动脉；下肢出血，可指压股动脉，腘动脉、胫动脉。2、 加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力，以能适度控制出血而部影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。3、 强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能止血，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。4、 填塞止血法：广泛而深层软组织创伤，腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎

44、性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。在做好彻底止血的准备之前，不得将填入分纱布抽出，以免发生大出血措手不及。5、 止血带：止血带的使用，一般适用于四肢大动脉的出血，并常常在采血加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下各种类型：（1）橡皮管止血带：常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。（2）弹性橡皮带（驱血带）：用宽约5cm的弹性带，抬高患肢，在肢体上重叠加压，包绕几圈，以达到止血目的。（3）充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。五、止血带使用方法和注意事项（1）止血带包绕部位：扎止血带

45、的标准位置在上肢为上臂上1/3，下肢为股中、下1/3交界处。目前有人主张把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位，有利于最大限度地保存肢体。上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。（2）止血带的松紧药合适：压力是使用止血带的关键之一。止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能摸到脉搏为度、过松时常只压住静脉，使静脉血液回流受阻，反而加重出血。使用充气止血带，成人上肢需维持在40kPa(300mmHg),下肢以66.7kPa(500mmHg)为宜。（3）持续时间：原则上应尽量使用上止血带的时间，通常可允许1小时左右，最长不宜超过3小时。（4）止血带的解除：要在输血、输液和准备好有效的止血手

46、段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜发送止血带。（5）止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。（6）要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。心脏电复律一、适应证 1、非同步电复律： 室颤。 2、同步电复律： 1）紧急复律： 室速、快速房颤、房扑、预激综合征并快速房颤。 2）选择复律： 房扑、房颤、顽固性室上速。二、禁忌证 1、 洋地黄所致的心律失常、电复律易致室颤。 2、 房扑、房颤合并高度房室传导阻滞。 3、 病窦综合征。三、操作方法：（一） 体外操作法1、非同步电复律（1）接通电源。（2）选择非同步。（3）涂导电糊或包盐水纱布。（4）从充电100150J开始。（5）把两个电极板分别用力压在胸骨右缘第二肋间与心尖部。（6）确保周围人员绝缘时按钮放电。（7）观察心电监护上是否复跳。（8）若未复跳，继续按压心脏，间隔12min后可再予电击。 2、同步电复律（1）做好术前准备。对低钾血症患者补充钾盐到正常范围；心衰者使其恢复到代偿功能阶段，停用洋地黄