催产素使用知情同意书(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上XX县人民医院催产素使用知情同意书姓名： 年龄： 床号： 住院号： 诊断：因妊娠分娩需要建议使用催产素，现将催产素使用原因及其危险性交待如下：【适应证】1催产素引产（如宫颈未成熟，须使用小剂量催产素促宫颈成熟，引产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：第（ ）条孕周37周，胎膜早破超过6小时尚未临产。妊娠周数超过41周。加速期宫口扩张延缓或停滞，胎头下降延缓者。无明显头盆不称和胎位异常的原发和继发性宫缩乏力，产程潜伏期或活跃期延长与停滞。胎儿畸形、死胎。母亲处理的需要，胎儿处理的需要，家庭社会需要等其他：2催产素催产（催产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水

2、状况）指征：催产的目的是预防和处理滞产，对协调性（原发性或继发性）宫缩乏力，排除梗阻性因素后即可采用催产素催产。【危险性】1母体方面：精神负担（恐惧或忧虑）。引产失败及最终需行剖宫产术终止妊娠。宫缩乏力或产程过长。对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩导致急产，产道损伤，甚至子宫破裂。胎盘早剥和产后（子宫迟缓性）出血。检查、操作、破膜时间长有可能增加感染机会。极少见的情况有羊水栓塞以及催产素过敏。2胎儿方面：人工破膜的危险性：破膜早期是有可能造成脐带脱垂，破膜晚期是破膜时间长有宫内感染可能。对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩，从而诱发胎儿窘迫或者加重胎儿窘迫，及继发性损伤。新生儿低钠血症、新生儿黄疸发生机会有增加可能。 了解催产素使用过程中危险性以及可能发生情况并同意使用催产素及同意必要时人工破膜请签名： 家属签名： 关系： 医生签名： 时间： 年 月 日 时 分专心-专注-专业