临床输血申请单(共2页).docx
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精选优质文档-倾情为你奉上山 西 医 科 大 学 第 三 医 院临 床 输 血 申 请 单标本号： 门诊号： 住院号： 预定输血日期： 年 月 日受血者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病房： 床号： 临床诊断： 输血目的： 既往输血史：（有无）孕 产 受血者属地：（本市外埠）预定输血成分： 预定输血量： 受血者：血型： 血红蛋白： HCT： 血小板： ALT： HBsAg： Anti-HCV： Anti-HIV1/2： 梅毒： 主治医师申请签字： 上级医师核准签字： 科主任核准签字： 医务处核准签字： 申请日期： 年 月 日 时 分（备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库）专心-专注-专业
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