呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点评价方法分值评分八、医院感染防控与持续改进(100分)1001、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。52、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。未严格执行分级管理制度视其情况酌情。72、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。违反抗生素使用原则酌情扣分。

2、73、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。74、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。未开展送检及培养的不得分。75、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。不配合医院耐药菌监测的不得分。53、病区医院感染防控。1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。52、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符

3、合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。未严格按照管理规范执行的不得分。33、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。未严格执行分级分类管理不得分。14重症监护室RCU医院感染防控。1RCU室内空气换气和消毒符合要求，并有登记。不符合要求不得分，无完善登记记录酌情扣分。32特殊感染病人需进行隔离。未按规定执行不得分。43严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染和气管插管切开置管操作后肺炎的各项措施。未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。84加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。未对耐药菌感染实行监控的不得分。55呼吸机清洗、消毒符合相关规定

4、要求。未按规定执行不得分。45纤支镜介入诊疗医院感染防控。1纤支镜的清洗、消毒严格按照内镜清洗消毒技术操作规范执行。未按规定执行不得分。32一次性使用导管不得重复使用。未按规定执行不得分。33国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。未按规定执行不得分。14使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3个月。不符合相应检测要求的不得分。35内镜能拆卸的部分必须拆卸，内镜及附件用后当立即清洗、消毒或灭菌。未按规定执行不得分。

5、36清洗消毒登记内容齐全(就诊病人姓名，使用内镜编号。清洗时间，消毒剂名称，消毒时间及操作者姓名。)未按规定执行不得分。37传染病患者应使用专用内镜或安排当日最后检查。未按规定执行不得分。38必须进行静脉导管所致血行感染的监测，并有专人负责。未进行感染监测的不得分，监测落实不到位的视其情况酌情扣分。59医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未严格执行相关过程的视其情况酌情扣分。110医疗废物必须按规定进行无害化处理。未按规定处理医疗废物不得分。16教育与培训。1医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。

6、3九、专科医疗质量与持续改进(150分)1501RCU管理规范。1严格掌握RCU病人的适应证，入、出RCU应进行“危重程度评分”。适应证掌握不当视其情况酌情扣分。未进行“危重程度评分”不得分。32RCU的医护人员相对固定，独立排班。查看排班记录，未达要求不得分。33RCU医护人员应定期参加相关专业的培训。抽查医护人员培训记录，未参加培训的不得分。34RCU医护人员必须掌握完善的呼吸专业知识，特别是各种血气分析值的临床意义，急慢性呼吸衰竭的知识。抽查医护人员专业知识掌握情况，视其掌握情况酌情扣分。75RCU医护人员必须掌握呼吸机的使用、工作状态和所设定的参数，掌握呼吸机报警所提示的问题和解决方法

7、。不定期现场抽查医护人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。76认真做好管路脱落发生的(气管切开、气管插管)防治和处理。未按要求执行不得分。77重视及做好基础护理、专业护理及心理护理技术。不定期现场抽查护理人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。72纤支镜介入诊疗技术。1纤支镜下常规检查预约时间不得超过48小时。超过48小时视其情况酌情扣分。62积极开展纤维支气管镜下的介人诊疗项目。未按规定执行不得分。33严格掌握介入诊疗技术的适应证。不能严格掌握介入指征不得分。64建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯不违规重复使用一次性介入诊疗器材。无相应登记不得分，未按规定使用器材的不得分。45建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。无差错事故登记，分析记录和随访记录不得分，记录不完善酌情扣分。43三级医院评审技术指标。1科室必须完成三级医院评审技术指标。未完成规定项目的酌情扣分。304临床路径及单病种质量控制。1)单病种质量控制。2)临床路径质量控制。1成人社区获得性肺炎。1社区获得性肺炎；2肺血栓栓塞；3慢性阻塞性肺疾病；4自发性气胸；5支气管扩张症；6支气管哮喘(人住普通病房者)。根据环节质量，未达要求酌情扣分。305“医疗技术综合指数”。1完成医院“医疗技术综合指数”要求。未达要求酌情扣分。30专心-专注-专业