康复科病例报告(共5页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上痉挛型双瘫患儿的病例报告实习地点: 实习学生: 指导老师: 1、 前言:1)此次评价是在指导老师的指导以及患儿的姥姥、奶奶、各医生、护士的配合和帮助下才得以完成,特在此表示感谢。)选择该病人的理由:(1)该患者为痉挛型双瘫患儿,比较典型,需要一个师去更全面的去考察患者,对师来说更具有挑战性。(2)该患者虽有注意力不集中,但能配合训练,而且主动性比较高。()该患者入院时间不长,在本院进行训练的时间不长,因此的干涉会比较明显。()痉挛型双瘫为小儿脑瘫中的常见病例,通过对其的评价、治疗、研究,能更好的掌握该病种及其治疗方法以及以后考虑问题、解决问题的方法。()通过治疗该患者
2、能使自己更好的处理与患者及其家属的关系。2、 患儿情况:1) 基本情况:性别:男 年龄:4岁2个月 申请做OT时间:2005年8月30日2) 医学情况:诊断:脑性瘫痪 痉挛型双瘫(中度)现病史:患儿系第一胎第一产,经剖宫产,胎龄8月早产。出生体重3100克,出生后窒息,入保暖箱10天。孕期患“糖尿病”“羊水过多”。患儿因至今不能独站、独走入我院进行康复治疗既往史:患儿9月在西安市儿童医院诊为“脑瘫”,一直予以对症治疗。2005年3月至8月初在北京市儿童医院予以“PT、OT、ST”、水疗、针灸、按摩等训练,病情好转。3) 个人社会生活史:家庭构成:父亲、母亲、患儿、奶奶、爷爷五口之家。经济状况:
3、父亲是一个士兵,母亲是工厂的职工,家中仅能维持其康复治疗费用。爱好:玩,看电视医疗费用支付方式:自费4) 其他科室相关情况:Dr:患儿属中度痉挛型双瘫,治疗目标:坐位平衡、站立、生活自理。s:已交待其奶奶在空闲时间教患儿练习坐、站、穿脱袜子等。t:手法牵张改善其内收肌和腘绳肌的短缩,改善其,提高其骨盆控制能力,提高其站立、步行能力。t:提高其言语清晰度,使其很好的交流。、作业治疗的评价:)整体印象:性格欠活泼、不太爱动,能进行简单的短句水平的交流,但不太爱说话,注意力集中时间短,经常注意突然出现的人或事。)患者奶奶及姥姥的要求:能自理,能站、行走,将来能上学。)反射:、腱反射:膝腱反射左(+)
4、,右(+),跟腱反射左(+),右(+),踝阵挛左(-),右(), 膑阵挛左(-),右()、病理反射:Hoffmann征:左(+),右() Babinski征:左(-),右()、姿势反射:()()阳性支持反射:左(+),右()坐位平衡反应()立位平衡反应()保护性伸展反应:下方,前方以及侧方均为(),后方()肌张力:安静时的被动活动:下肢(改良的Ashworth法):踝跖屈肌张力级,髋内收肌张力级上肢(改良的Ashworth法):肘屈曲肌张力级,肘伸展肌张力级):踝关节背伸轻微受限(具体未测量)感知觉:较正常儿稍迟钝,视力不好,需戴眼镜(散光、弱视)智力:韦氏幼儿智力量表测验(心理科检查结果):
5、语言分:语言智商:属正常水平 操作分:作业智商:属边界水平 总分:总智商:属边界水平)运动能力评价:)姿势观察、仰卧位:双下肢屈肌张力占优势,双下肢能见主动的屈伸运动,在仰卧位时能抬起头部。当髋、膝关节屈曲时,表现为髋外展、外旋、足内翻。b、俯卧位:用双手平放支撑体干时,肘关节,髋关节能伸展;当双上肢伸展置于身体两侧时,手掌不能向下,肘关节有屈曲。c、坐位:能保持盘坐位,不能长坐位,盘坐时圆背,下颌前伸、骨盆后倾,手紧紧抓住下肢。d、跪位:跪立位保持时间短(约秒)且极不稳定。)动作分析:、翻身:能主动自如地进行仰卧位、侧卧位以及俯卧位之间的翻身。、手膝爬:可爬行米以上,手膝交替自如。、坐起:先
6、从仰卧位翻身至侧卧位,再用手支撑至手膝跪位再翻到跪坐位; d、站起:自己不能扶物站起。9)手功能的评定:(1)手粗大抓握的评定:患儿可将五指自然伸展抓住大号木钉。(2)手精细动作的评定:a、指腹捏的评价:可用拇指指腹,食指指腹捏取中号木钉。b、指尖捏的评价:患儿可将小木钉移到桌边,再用拇指指腹和食指侧腹(或指腹)捏起。c、转移物品能力的评定:患儿可随意自如地将一只手的方形积木(2.5cm)传递到另一只手中去玩,大多数时候不会将积木掉到地上。d、双手粗大协调性的评定:患儿双手可在身体前中线将两块塑料块拼插在一起。e、双手精细协调性的评定:患儿只能用一只手固定,另一只手去拧训练用螺丝,而且拧得很不
7、自如。f、手眼协调性的评定:患儿可将小木钉插到木钉盘上,但动作很生硬。10)认知行为能力的评定:(1)智能:能回想起许多动作样式,能够理解物体的特性及规律,但有时记不清昨晚吃了什么,能记住早餐吃了什么(早上提问)。不太认识裤子、衣服的结构,熟悉周围的人及不太复杂的环境。(2)模仿:能模仿一些电视里的主人公的特征性动作(如奥特曼等),经过一段时间后能再现所记住的动作和声音。(3)游戏:能使用象征性的游戏(如模仿开小汽车游戏,将积木当作汽车),玩的时候比较刻板,别人教他怎么玩就怎么玩,创造能力不强;欢玩过家家的游戏,自己扮演一定的角色,但在整个玩的过程中需要家长看护,而且在玩的过程中和同伴交流不多
8、。11)交往及交流能力的评价:沉默,不太爱主动和治疗师或玩伴交流,能用短句及肢体语言表明自己的意图。12)注意力的评价:注意力不太集中,经常将注意力转向突然出现的人或发生的事,让其做作业活动时注意力集中时间也较短(约1分钟左右)13)评价:自理项目得分:分(总分分)主要扣分项目为穿脱衣服以及入厕运动能力得分:分(总分分)由于其髋关节、膝关节的控制能力低导致其移动能力普遍低下。社会功能项目得分:分(总分分)该项主要扣分项目为其认知、注意力以及年龄引起总得分:分(分)、问题点:Body functions and body structures:1)躯干和骨盆的控制和耐久力差 ;2)四肢肌张力较高
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