大病历模板(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上XX第一人民医院住院病历姓名： 科室： 床号： 住院号： 姓名：XXX 职业：农民 性别：男 工作单位：- 年龄：74 岁 住址：XXXXXXXXXX 婚姻：已婚 供史者（注明与患者关系）：患者本人 出生地：XXXXXXXXXXXXX 入院日期：XXX 民族：汉族 记录日期：XXX主述：胸骨后进食哽噎感三月余。现病史：患者三月前出现胸骨后进食哽噎感，进食过快及粗糙食物时症状明显，不伴有隐痛不适。发病初期未引起重视，未服药及特殊治疗。近一月来患者进食哽噎症状逐渐加重，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻，无黑便血便，无胸痛咳嗽，无发音嘶哑，无进食呛咳，无四肢乏力。20

2、15-01-26在我院行胃镜检查提示食管距门齿21-24cm处见隆起凹陷性病变，周围不规则增生，质脆，触之易出血，考虑食管癌，病理：结果未到，心电图：窦性心动过缓，V1V3r波上升不良，左室高电压。为进一步治疗，门诊收住院。发病以来患者无明显消瘦，食欲无明显下降，睡眠良好，大小便正常。既往史：既往有“高血压”病史20余年，平时不规则服用利血平降压，未监测血压。出生后即被发现有“漏斗胸”，至今一直未治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。有“前列腺增生”病史10余年，平时不规则服用前列康药物治

3、疗。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无呼吸困难，无咳血，无发热盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼、晕厥、下肢水肿、风湿热病史等。消化系统：进食哽噎三月余，呈进行加重趋势，无恶心呕吐、反酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：有尿急、尿频、夜尿增多、排尿不畅病史10余年，期间间断血尿病史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌系统及代谢：先天性“漏斗胸”，无性功能改变，第二性征变化及性格的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等病史；

4、无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经精神系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、意识障碍、抽搐、视力障碍、肢体痉挛及瘫痪、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统：无肢体痉挛、萎缩史。个人史：出生于江苏省镇江市丹阳市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学毒物、放射性物质接触史，无吸毒、吸烟、饮酒史。婚育史：适龄结婚，家庭和睦，配偶体健，有1子1女，子女体健。家族史：家族中无类似患者，否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性疾病，否认家族中存在“糖尿病、血友病”等家族型遗传性疾病史，否认家族中存在恶性肿瘤病史。

5、体格检查T：37 P：82次/分 R：18次/分 BP：140/90mmHg一般情况：发育正常，营养好， 神志清楚，精神好，步入病房，自动位，查体合作，无贫血貌。皮肤、黏膜：全身皮肤未见异常，无蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部：头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球未见异常，睑结膜未见异常，球结膜未见异常，结合膜未见异常，巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。鼻：外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大，鼻

6、中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口腔：口唇无紫绀，伸舌居中无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，血管无杂音，气管居中。胸部：胸廓为漏斗胸，胸骨无压痛，中下段至剑突处向内凹陷，大小14*12*6cm3，双侧呼吸动度未见异常。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。肺脏：视诊：胸廓为漏斗胸，胸骨无压痛，中下段至剑突处向内凹陷，大小14*12*6cm3，双侧呼吸动度未见异常。肋间隙正常。触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8

7、肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，未见明显心尖搏动。触诊：心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm，无震颤，无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心浊音界未见异常。听诊：心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：视诊：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，腹部无包块，肝脾肋下未触及，Murphys征阴性。叩诊：全腹叩鼓音，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音未见异常，未闻及

8、气过水声。肛门、外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，活动自由，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。专科检查气管居中。胸廓为漏斗胸，胸骨无压痛，中下段至剑突处向内凹陷，大小14126cm3，双侧呼吸动度未见异常。语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，未见明显心尖搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm

9、，无震颤，无抬举样心尖搏动。心浊音界未见异常。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查及器械检查2015-01-26我院胃镜示：食管距门齿21-24cm处见隆起凹陷性病变，周围不规则增生，质脆，触之易出血，考虑食管癌，病理：结果未到。2015-01-26我院心电图示：窦性心动过缓，V1V3r波上升不良，左室高电压。病历摘要XXX，男，74岁。因“胸骨后进食哽噎感三月余”于2015-01-27入院。患者三月前出现胸骨后进食哽噎感，进食过快及粗糙食物时症状明显，不伴有隐痛不适。发病初期未引起重视，未服药及特殊治疗。近一月来患者进食哽噎症状逐渐加重，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹

10、痛腹胀腹泻，无黑便血便，无胸痛咳嗽，无发音嘶哑，无进食呛咳，无四肢乏力。2015-01-26在我院行胃镜检查提示食管距门齿21-24cm处见隆起凹陷性病变，周围不规则增生，质脆，触之易出血，考虑食管癌，病理：结果未到，心电图：窦性心动过缓，V1V3r波上升不良，左室高电压。为进一步治疗，门诊收住院。发病以来患者无明显消瘦，食欲无明显下降，睡眠良好，大小便正常。 查体T：37 P： 82次/分 R：18次/分 BP：140/90mmHg。皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿性啰音，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见肠型及蠕动波，腹壁柔软，腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，腹部无包块，肝脾肋下未触及，Murphys征阴性，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：2015-01-26我院胃镜示：食管距门齿21-24cm处见隆起凹陷性病变，周围不规则增生，质脆，触之易出血，考虑食管癌，病理：结果未到。2015-01-26我院心电图示：窦性心动过缓，V1V3r波上升不良，左室高电压。 入院诊断：1.食管上段癌 2.先天性漏斗胸 3.高血压期 医师签名： XXX 日 期： XXX专心-专注-专业