流感流行病学调查表(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上流行性感冒病例个案调查表编号： 一、基本情况患者姓名： 性别： 年龄： 岁若患者为儿童，请填写家长姓名 职业：幼托儿童（ ）、散居儿童（ ）、学生（ ）、教师（ ）、保育保姆（ ）、 餐饮业（ ）、商业服务（ ）、工人（ ）、农民（ ）、干部职员（ ）、家务待业（ ）、其 他（ ）联系电话： 。详细地址： 。 二、发病诊断情况1、 发病日期： 年 月 日，发病地点： 就诊日期： 月 日 时2、 就诊单位： ，报告单位： 报告日期： 月 日 时、确诊日期： 月 日 时，诊断依据（临床、血清学检查、病毒分离、流行病学）三、主要症状、体征和检查1、 症状与体征：畏寒（）、高

2、热（）、乏力（）、头痛（）、咽干痛（）、胸骨下烧灼感（）、面颊潮红（）、鼻衄（ ）、腹泻水样便（ ）、咳嗽（ ）。2、病毒分离 ： 。 血清学检查： 。 四、既往史1、 既往是（ ）否（ ）患同样或类似疾病。若是，时间 年 月 日，确诊医院 。2、 是（ ）否（ ）接种过流感疫苗。若是，最近一次接种时间 年 月 日3、是（ ）否（ ）口服过金刚烷胺盐酸盐等口服预防药物。五、流行病学史发病前四日内是（ ）否（ ）接触过患同样或类似疾病的患者。居住环境是（ ）否（ ）经常开窗注意通风。工作环境是（ ）否（ ）经常开窗注意通风。六、诊断与转归诊断：确诊（ ）、疑似（ ）。预后：痊愈（ ）、好转（ ）、死亡（ ）。注：括号内请划“”或者 “x”。 调查人：（签名） 调查单位： 调查时间： 芜湖市疾病预防控制中心制表专心-专注-专业