健康状况信息采集表(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上健康状况信息采集表一、一般信息1.1姓名 1.2性别男 女 1.3出生日期 1.4身份证号码 1.5家庭地址 1.6固定电话 手机 二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1您是否了解自己的血压情况? 患有高血压 血压正常 测过但不清楚 从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗? 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？是 否 2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？ 患有糖尿病 患空腹血糖受损或糖耐量受损 血糖正常 测过但不清楚 从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？是 否 2.3您是否了解自己的血脂

2、情况？ 血脂异常 血脂正常 测过但不清楚 从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？知道 不知道 2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病 是 否 2.5.2脑卒中 是 否 2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 是 否 2.5.4癌症 是 否 三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶? 是 否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶） 是 否3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？ 没有 1天 34天 56天 7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？ 没有 015分钟 1630分钟 3160分钟 61分钟2小时 2小时以上四、体格检查4.1身高： 厘米4.2体重： 公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期 是 否 4.3腰围： 厘米4.4血压（两次均值） 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）： mmol/L或 mg/dl5.2血总胆固醇（TC）： mmol/L或 mg/dl5.3血甘油三脂（TC）： mmol/L或 mg/dl信息收集人签名： 收集日期： 年 月 日专心-专注-专业