颈椎病-大病历(共6页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上入院记录姓名：郑建林 发病节气：小寒性别：男 病史陈述者：本人年龄：49 可靠程度：可靠民族：汉 工作单位：洛阳市xxxxxx婚况： 已婚 家庭地址：廛河区九龙苑xxx号楼 职业：文员 联系电话：156xxxxxxxx入院日期：2016-01-12 记录日期：2017-01-10 主诉：颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。现病史：患者办公室文员，长期沉肩低头工作，自述5月前无明显诱因出现颈肩部困痛，坐姿时症状明显，头部姿势改变时头晕不适，伴有左上肢串麻，可放射至左手拇指及食指，夜间卧姿时症状加重，影响睡眠，间断性口服“颈复康颗粒”，症状略有缓解，此后反复发作

2、，遇劳加重，受凉后症状明显，未予重视。7天前，因劳累过度致各项症状明显加重，不能长时间保持坐姿，低头及头部转动时头晕明显，自觉天旋地转，甚或无法站立，左上肢时觉串困麻木，病人常甩动左侧手臂以缓解困麻不适感，夜间卧姿时症状明显加重，彻夜难眠，行DR片检查示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位，为求系统治疗，我院门诊以“颈椎病”收入院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色黯淡，颈部困痛，左上肢串麻，头晕，目眩，身软乏力，纳可，夜寐差，二便调，舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力。既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心脏病、糖尿

3、病等重大病史；无外伤史，2年前因股骨头坏死行双侧股骨头置换术；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：25岁结婚，育1男孩，爱人及孩子体健。家族史：否认家族遗传病史。体格检查T 36.4 P 70次/分 R 19次/分 BP125/84 mmHg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及

4、包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查： 颈脊柱姿势：颈椎生理曲度变直。 压痛点：颈4-7棘间及棘旁压痛(+),且向左上肢放射，叩击痛（-）。 特殊检查：左侧臂丛神经牵拉（），左侧椎间孔挤压试验（），屈颈试验（），旋颈试验（）。 腱反射改变：双

5、侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（）。 颈部功能活动（站位）：前屈30，后伸20，左右侧弯30，左右旋转60。 其他：颈部肌肉僵硬，可触及条索状结节。双上肢末梢血液循环正常。双上肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。辅助检查：DR片示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位。初步诊断：中医诊断：项痹(气血不足夹瘀型)西医诊断:颈椎病（混合型） 医师签名：张遂宁首次病程记录 2017-01-10 11：30am郑建林，男，49岁。因“颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天”于2017-01-10 9：30am由陪员护送入院。

6、病例特点：1中年男性，办公室文员。2症见：颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。3专科检查：颈脊柱姿势：颈椎生理曲度变直。压痛点：颈4-7棘间及棘旁压痛(+),且向左上肢放射，叩击痛（-）。特殊检查：左侧臂丛神经牵拉（），左侧椎间孔挤压试验（），屈颈试验（），旋颈试验（）。腱反射改变：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（）。颈部功能活动（站位）：前屈30，后伸20，左右侧弯30，左右旋转60。其他：颈部肌肉僵硬，可触及条索状结节。双上肢末梢血液循环正常。双上肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。辅助检查:DR片示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C

7、5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位。中医辨病辨证依据：该患者颈肩部困痛伴有左上肢串困麻木及头晕不适，症属中医“项痹”之范畴，由于患者为办公室文员，长期伏案工作，且有晚睡的习惯，导致气血虚耗，颈肩部筋脉失养，伴气血运行不畅，久致气滞血瘀，瘀血留经，经脉失养，故麻木不仁而见上述症状；气血不足，清窍失养，故头晕不适，舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力均为气血不足夹瘀之象，参合四诊，属气血不足夹瘀之证。中医鉴别诊断：本病当与肩痹及落枕相鉴别，肩痹是以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症，一般不伴有上肢及头部症状。落枕是因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。中医诊断：项痹（气血不

8、足夹瘀型）西医诊断依据：1. 颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。2专科检查：颈脊柱姿势：颈椎生理曲度变直。压痛点：颈4-7棘间及棘旁压痛(+),且向左上肢放射，叩击痛（-）。特殊检查：左侧臂丛神经牵拉（），左侧椎间孔挤压试验（），屈颈试验（），旋颈试验（）。腱反射改变：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（）。颈部功能活动（站位）：前屈30，后伸20，左右侧弯30，左右旋转60。其他：颈部肌肉僵硬，可触及条索状结节。双上肢末梢血液循环正常。双上肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。3.辅助检查: DR片示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6

9、椎间隙变窄，寰枢关节半脱位。4.病理分型：患者除颈肩部困痛外伴有左上肢串困麻木，并椎间孔挤压试验阳性，提示神经根受压；姿势性头晕并旋颈试验阳性，提示椎动脉受压可能，故本患者颈椎病分型为混合型。西医鉴别诊断： 本病症状多样，病理分型复杂，类似疾病均需鉴别，按病理分型主要与以下疾病鉴别：1.颈型颈椎病须与下列疾病鉴别颈部扭伤：俗称落枕，系颈部肌肉扭伤所致。压痛点在损伤肌肉，急性期疼痛剧烈，压之难以忍受。压痛肌肉呈条索状，牵引反应可使疼痛加剧，封闭治疗可使疼痛消失或缓解。而颈型颈椎病压痛点见于棘突部，故不难鉴别。肩周炎：发病年龄与颈推病相似，但肩周炎有肩关节疼痛和活动障碍，而颈椎病疼痛以棘突为中心，

10、一般无肩关节活动障碍，且X线表现为生理前弧消失，故可鉴别。2.神经根型颈椎病须与下列疾病鉴别尺神经炎：尺神经由颈7、8和胸脊神经根组成。易与颈8脊神经受累的症状相混淆。两者均可造成小指麻木和手内在肌萎缩。但尺神经炎患者多有肘部神经沟压痛，且可触及条索状变性的尺神经。而且两者感觉障碍分布不尽相同。颈8神经根支配范围较大，常有前臂尺侧麻木，而尺神经炎无前臂麻木颈背部筋膜炎：可引起颈背痛或上肢麻木感，但无放射症状及感觉障碍，也无腱反射异常。如在痛点局部封闭或口服抗风湿药物，症状即见好转。颈椎病局封无效。3.脊髓型颈椎病须与下列疾病鉴别脊髓肿瘤：可同时出现感觉障碍和运动障碍，病情呈进行性加重，对非手术

11、治疗无效，应用磁共振成像可鉴别两者。脊髓造影显倒杯状阴影，脑脊液检查可见蛋白含量升高。脊髓空洞症：多见于青壮年，病程缓慢，早期影响上肢，呈节段性分布。其感觉障碍以温、痛觉丧失为主，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称感觉分离。颈椎病无此征。由于温、痛觉丧失，可发现皮肤增厚、溃疡及关节可因神经保护机制的丧失而损害，即夏科关节。通过CT及MR可发现两者的差异。4.椎动脉型颈椎病须与下列疾病鉴别眼源性眩晕：可有明显屈光不正，眼睛闭上后可缓解。颅内肿瘤：第四脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者转头时也可突发眩晕。但颅内肿瘤还合并头痛、呕吐等颅内压增高征，血压可升高。头颅CT扫描可鉴别。西医诊

12、断：颈椎病（混合型）诊疗计划：1.中医软伤科二级护理常规。2.普食。3.避风寒，防外感，注意休息，颈部放松，避免头颈部不当姿势。4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断。5.中医治疗如下：1)电针1次日，取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，辩证经络选穴，主取大椎、风池、天柱、肩三针、百会、四神聪、左侧手三里、合谷、外关、曲池，手法平补平泻，留针30分钟。2）推拿1次日，根据病情轻重缓解分期治疗，初期以消炎止痛为主，手法宜轻，中期以解除髓核对神经根的压迫为主，推拿宜采用整形复位类手法，后期以舒筋通络为主。3）中药熏药治疗1次日。4）给予颈椎弧度牵引配合治疗，取颈椎前倾20度，小重量持续牵引。5）中医予补气养血，理气活血之法,方用八珍汤加减:黄芪12g 桂枝15g 白芍15g 熟地9g川芎20g 灸甘草6g 党参15g当归15g白术15g 茯苓12g 桃仁15g 红花12g地龙9g 川牛膝15g煎服方法：上方头煎加水500ml,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服，一日一剂,分两次服.6.西医治疗：以扩张血管、消炎止痛、止眩、营养神经为主对症治疗，必要情况下手术治疗。7. 以上方案已告知患者及家属并取得同意。医师签名：张遂宁专心-专注-专业