江西省重症医学科建设与管理评价标准2018年版(共6页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件1 江西省重症医学科建设与管理评价标准一、组织管理（30分）项目基本要求标准分考评方法扣分标准1.科室设置（14分）1.1 医院设有独立的重症医学科，并列为一级临床科室管理。查看医疗机构执业许可证及相关文件，现场检查无独立设置的重症医学科不参加评分1.2 配备专职的科主任，三级医院科主任应具备副主任医师技术职称，二级医院科主任应具备高年资主治医师以上技术职称。6查相关文件无专职科主任不得分，不符合任职要求扣3分1.3 医院根据临床实际需要，可设立专科重症监护室，原则上应由重症医学科统一管理。专科重症监护室的人员、条件、配备及设施等应按本标准执行，并接受重症医学科业

2、务指导。3查相关文件，现场检查专科重症监护室一个不达标扣1分1.4 三级医院ICU的床位数应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，占医院病床总数的2-8%，二级医院占医院病床总数的2-5%，床位使用率以75%为宜，至少保留1张空床以备应急使用，全年床位使用率超过85%时必须扩大规模。5查相关文件、记录，现场检查床位数每低于下限一个百分点扣2分；全年床位使用率超过85%扣1分2.人员配备（10分）2.1 医师配备能够满足临床工作需要，医师人数与床位数之比为0.8:1以上；三级医院重症医学科专科医师注册范围为重症医学科，二级医院重症医学科专科医师60%以上注册范围为重症医学科。3查相关记录，现

3、场抽查专科医师人数不达标扣3分2.2护士人数与床位数之比为2.53:1以上；科护士长具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症护理领域工作3年以上，二级医院科护士长在三级综合医院ICU进修半年以上，具备一定管理能力。3查相关记录，现场抽查护士人数不达标扣2分；科护士长资质不符合要求扣1分2.3强化ICU医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及措施。有针对性的危重病医学专业的“三基三严”训练计划、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。3查阅资料和记录无培训制度扣1分，落实不到位1项扣0.5分；1名人员继续教育不达标扣0.5分2.4根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，并配备具有相应资质的

4、设备维修专业人员。1查看记录、现场查看一项不达标扣0.5分3.科室管理（6分）3.1 行政管理组织落实，实行科主任负责制；管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病区管理、病员管理、安全管理、探视管理等制度以及风险防范预案健全，落实到位。3查看文件、记录，现场查看未实行科主任负责制扣1分；制度、预案不健全，缺1项扣0.4分；病区（病室、医护办公室、治疗室等）环境脏、乱、差，管理混乱扣1分3.2 实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。2查看文件、记录未实行目标管理责任制不得分，总结、计划、指标、考核、奖惩缺一项扣0.4分3.3 至少每月有一次专科业务学习并

5、有记录。1查看文件、记录缺一次记录扣0.4分二、设施与设备（20分）1.建筑布局（9分）1.1科室设置地点合理，位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。1现场查看一项不达标扣0.5分1.2 合理设置包括人员流动和物流在内的医疗流向，设置不同的进出通道； ICU的整体布局分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域，医务人员生活辅助用房等区域，明确区分清洁区、半清洁区、污染区，各区相对独立，洁净度相同的空间集中布置，减少彼此之间的互相干扰，有效控制交叉感染的发生。2现场查看一项不达标扣1分1.3 ICU的医疗区域建筑布局满足提供医护人

6、员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。1现场查看不达标扣1分1.4 ICU病房建筑装饰需遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。1现场查看一项不达标扣0.5分1.5 ICU具备良好的通风、采光条件，保证空气洁净(细菌含量监测200FU/M3)；有条件的医院装配空气净化系统，设置可拆洗更换的过滤网，并定期清洗；运用空调换气通风的，室内每小时新风交换应大于2次；能独立控制室内温度和湿度，医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右；每个单间的空调系统独立控制；设有净化病房。2查看记录、现场查看一项不达标扣0.5分1.6 床位布局规范，每床使用面积不少于1

7、5平方米，床间距大于1米；最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米。1现场查看每减少1平方米扣0.5分；缺少单间扣1分1.7 重症医学科设立高危病房或过渡病房，床位数不计入重症医学科床位总数，但由重症医学科统一管理。1现场查看不达标扣1分2.设备配置（8分）2.1 每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引、信息传送等功能支持；每床单元装配电源插座12个以上、氧气接口2个以上、压缩空气接口2个、负压吸引接口2个以上（每床单元装配满足临床需要的固定电源插座、氧气接口及压缩空气接口至少1个、负压吸引接口1个以上）；医疗用电和生活照明用电线路分开；每个床位的电源为独立的

8、反馈电路供应；配备不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每个电路插座在主面板上有独立的电路短路器。2现场查看功能架不完善每项扣0.5分;每少一项设施扣0.5分2.2 每床单元须配备床旁监测系统，能进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监测；每个病房至少配备便携式转运监护仪1台。1现场查看一项不达标扣0.5分2.3 每床至少配备1台带有呼吸功能监测的可进行多种模式调节的呼吸机；每床至少配备1台简易呼吸器；每个ICU必须配备便携式转运呼吸机1台。1现场查看每少1台呼吸机扣0.5分2.4每床配备微量注射泵2台(道)以上；可适当配备一定数量的肠内营养输注泵。1现场查看每少1台扣

9、0.5分2.5配备有心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。1现场查看每缺1种配备扣0.5分2.6 配备床边血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备等。1现场查看缺一项扣0.5分2.7 院内相关科室随时为病房提供床旁B超、X线摄片等影像学以及生化和细菌学等实验室检查。1现场查看缺一项扣0.5分3.设备管理（3分）3.1 仪器和设备保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。1查看记录不处于启用状态扣1分无专人负责扣0.5分3.2高风险生命支持仪器设备均有操作指南和

10、使用管理规范；医务人员能熟练掌握各项仪器操作，所有护士熟悉呼吸机等常见报警原因；有使用、定期维修记录，并有专人管理。1查看记录，现场抽查一项不达标扣0.5分3.3 建立仪器设备使用应急预案，如：电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案；备用抢救设备齐全，定期检查保证功能完好状态；建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。 1查看记录，现场查看缺一项扣0.4分三、医疗技术水平（20分）1.医师 （13分）1.1医师需经省级以上专业理论及技能培训并考核合格（省质控中心培训或国家5C培训）。3查证书每缺1人扣1分1.2掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持以及疾病危重程度评估方法的理论与技能，

11、具备对下列疾病进行诊治的能力：复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道出血、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合征、免疫功能紊乱。2随机抽取2名医师考试一人一项不合格扣0.2分1.3除掌握临床科室常用诊疗技术外，具备独立完成下列基本监测与支持技术的能力：人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜技术2随机抽取2名医师进行测试一人一项不合格扣0.2分1.4 制定并落实临床治疗规范：具有感

12、染性休克、ARDS机械通气、急性肾衰竭、严重创伤、肠内外营养支持、心肺脑复苏以及重大手术后处理等临床治疗规范，并有效落实。2听取汇报，检查材料，抽查病历缺一项扣0.5分1.5积极研究、开展和引进新项目2查阅近5年内获奖证书原件省级一等奖，1项得2分，省级二等奖1项得1.5分，省级三等奖或市级一等奖1项得1分。1.6能开展与重点专科发展相适应的临床研究2查阅近5年内课题证书原件主持在研国家级课题每1项得2分；主持在研省部级课题每1项得0.5分。2.护士（7分）2.1 取得护士执照，在临床护理岗位工作2年以上，经过3-6个月ICU专科培训。 熟练掌握重症护理基本理论和技能，科室具有分层次培训计划及

13、考核。3检查记录及证书一人不合格扣0.5分2.2掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。2随机抽考2人（笔试或口试）一人一项不合格扣0.2分2.3具备以下业务能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症患者的心理护理等。2随机抽查2人一人一项不合格扣0.2分四、医疗质量（30分）1.质量管理（16分）1.1坚持合理诊疗，认真落实合理

14、检查、合理用药、合理收费、合理输血有关要求。3抽查20份病历,查看检查项目、药物使用、收费、临床输血是否合理。一项不合理扣1分1.2准确把握重症医学科收治范围和转出指征；对入住重症医学科的患者进行疾病严重度评估，为评价重症医学科资源利用的适宜性与诊疗质量提供依据。3抽查20份病历(查看一个月内病历，核查再次转入率)一项收治、转出不合理扣1分；一次24小时内再转入ICU扣1分1.3专业技术水平符合要求，对病人治疗处置得当。2抽查5份病历每份病历诊断治疗处置不当扣0.5分/处。1.4认真落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制

15、度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。2查看病历、记录等有一项执行不到位扣0.5分1.5病历记录符合病历书写规范要求；甲级病案率大于90%。2查看病历记录等甲级病案率小于90%，每降1%，扣0.5分；有丙级病历不得分。1.6规范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及时完整书写，有操作者亲笔签名。2查看资料，抽查病历缺一项扣1分1.7认真执行护理操作规范；熟悉并准确评估病情，护理措施得当。2现场检查，抽查2个病人一个病人病情不清楚扣1分，缺一项扣0.5分2.质量改进(6分)2.1科主任全面负责科室医疗质量管理工作，科

16、室有质量管理小组，定期活动；参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好。2查看文件资料、记录质控组织不健全扣1分，无定期活动扣0.6分；未按要求参加质控工作扣1分2.2对ICU医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质量评价。2查阅资料和记录无授权制度不得分，未定期评价扣0.5分2.3建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。无二级且负主要责任以上医疗事故。2查阅资料和记录无制度不得分，无检查改进系统案例扣1分；2年内有1例重大医疗事故不得分3.感染管理（8分）1.1 建立并完善感染控制的制度，开展ICU院内感染率筛查、落实防控措施。2检查制度落实情况每缺一

17、项扣1分1.2开展感染控制的主动监测，对呼吸机相关性肺炎、血管内导管源性血行感染、留置导尿管所致医院感染实行监控和记录。3现场检查记录每缺一项扣1分，记录不全扣1分1.3配备非接触性洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套，或手部消毒装置每床1套。1现场检查一项不合格扣0.5分1.4 建立器械消毒制度，落实器械的消毒措施。 1查看器械消毒（特别是呼吸机管路）的制度与落实情况一项不合格扣0.5分1.5 MDR患者的标识明确，隔离措施严格。 1现场随机抽查2例患者，核对各项要求落实情况一项不合格扣0.5分注:本标准适用于二、三级综合医院，儿童医院、妇幼保健院、肿瘤医院、传染病医院参照执行。专心-专注-专业