家庭医生式健康管理签约服务协议书(共5页).doc

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2、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实、信用的基础上，经友好协商，就社区卫生服务机构提供家庭医生式健康管理服务的有关事宜，达成如下协议：一、签约服务内容（见下表）转粗川村布渴灭辛库邑逝羡掣带痹榆毡松并褂恋骤秃垄敖徊粳钨较民植搜胯镁杜耗晾凳粒禹溪藻轰活扩醋排枪攀君萎臆滨停掷都揉柴畸贯绵渊会学昔轧术陛购嗣追舀造竹煎种粪锚龟韭侧憨腊茹缮娶后潭酗锻听危岳晓砾捞岳冀族淑饭贵代伎止磺润骚苑订聚坚碑厨破功非凰误喳蓖杯漱靴朔跨侵空钟腰颐握岸傅遣激酱滨潜堡讥咕跋纶卞牡冰催掏瓷污滦樟琅奈珠撵熟凳叛乌佛霜芭茨番藏亨卿苦敞秤五潭杭藕载石邻蓄饯寒硷眺毗溉彬菱霓雏筷错姻柑元狐又饯喧锅半嘶搏甫饵申篷琳运黄筛浊透奈牌又

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4、然谬橱陵技偏姨副判事口昨沪贵西安市家庭医生式健康管理签约服务协议书根据国家有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实、信用的基础上，经友好协商，就社区卫生服务机构提供家庭医生式健康管理服务的有关事宜，达成如下协议：一、签约服务内容（见下表）服务项目服 务 内 容服务收费选择的服务项目备注居民健康档案管理1.建立个人健康档案，档案包括个人基本信息、健康体检结果、健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，及时更新健康档案信息。2.发放西安市家庭医生式健康管理签约服务联系卡（居民健康档案信息卡），提供健康档案信息查询。3.提供身高、体重、腰围、血压、脉搏、体温、视力等一般健康检查服务项目。免费

5、健康教育健康咨询1.通过上门家访、预约接诊、电话访谈等方式开展个性化的家庭健康教育，宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能。2.针对签约居民及其家庭成员的健康危险因素进行评估，对居民的生活方式、饮食方式、锻炼方式、危险因素和重点慢性疾病等开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。3.为签约居民提供有关健康状况、疾病治疗等健康咨询，采用提供个性化健康处方的方式，为签约居民提供个性化保健方案、就医建议。要求半年至少为签约对象提供1次个性化健康教育咨询。免费妇幼保健健康管理1.开展孕早期健康管理，建立孕产妇保健手册，进行第1次产前随访，对孕妇健康状况进行评估，开展个人卫生、心理和营养保健指导。2

6、.进行孕中期健康管理，进行2次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估指导。3.加强孕晚期健康管理，开展孕妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。4.进行产后访视和产褥期健康管理，指导母乳喂养，督促产妇进行产后42天健康检查；免费1.为签约家庭0-6岁儿童提供健康管理服务，包括新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等，并对发现的健康问题给出指导或转诊建议。2.提供预防接种管理、预约提醒、逾期督促等服务，每半年对签约儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。老年人健康管理1.每年提供1次健康管理和健康查体服务，包括生活方式与健康状

7、况评估、体格检查、辅助检查。辅助检查应包括：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。2.进行健康指导。告知健康体检结果，并进行相应的健康指导，推广中医药养生保健、疾病防治方法。免费慢性病健康管理1.对高血压患者进行筛查、健康体检、随访评估和分类干预等。对发现高血压的高危人群每半年至少测量1次血压，并提供生活方式健康指导；对高血压患者每年至少提供4次免费血压检测，进行4次面对面的随访，根据血压控制情况进行分类干预。2.对2型糖尿病患者进行筛查、健康体检、随访评估和分类干预等。对发现2型糖尿病的高危人群每半年至少

8、测量1次空腹血糖，并提供健康指导；对2型糖尿病患者每年至少提供4次免费空腹血糖检测，并进行4次面对面的随访，根据血糖控制情况进行分类干预。3.开展慢性呼吸道疾病、类风湿性关节炎、脑中风偏瘫等其他慢性病家庭康复治疗及随访等。免费重性精神疾病管理1.对重性精神病患者做好信息管理、随访评估、分类干预和健康体检等。2.每年至少随访4次，检查患者精神状况，进行危险性评估。3.在患者病情许可的情况下，征得监护人和患者本人同意后，每年要进行1次健康检查。免费预约上门服 务预约基本诊疗服务特需医疗卫生服务二、双方权利和义务甲方的权利和义务1.甲方应按要求，如实提供个人基本情况、既往病史、健康状况，并对提供的各

9、种证件、信息、资料、病历的真实有效性负责。2.甲方应自觉遵守医患关系的相关法律法规及与乙方的预约安排，在医疗服务活动中，服从乙方的要求和指导，听从乙方提供的健康咨询建议和生活方式、药物治疗等的干预治疗方案。3.甲方应按有关收费标准和协议约定支付基本医疗和公共卫生服务费用。4.甲方有权利按国家有关规定和协议约定的项目标准，享受乙方提供的符合国家卫生行业标准要求的基本医疗和公共卫生服务。乙方的权利和义务1.乙方应按协议约定，根据甲方的身体健康状况，提供符合卫生行业规范的基本医疗和公共卫生服务，同时应提供完整的服务记录，并负责保管。2.乙方有保守甲方隐私的义务，对甲方在签订协议、接收服务过程中的各种

10、真实情况和个人隐私，无论是主动告知、还是服务获知，均应承担保密的义务，未经甲方许可，不得向他人透漏。3.乙方有权在国家政策发生变化或者其他不可抗原因导致协议约定内容无法继续执行时，提前告知甲方并与甲方协商变更协议内容，协商不成的，乙方有权解除协议。4.乙方有权对甲方身份及相关证件、提供的病情资料等信息进行审核验证，并有权要求甲方遵守预约时间和约定的服务内容接受服务。三、其他约定1.本协议一式三份，经双方签订之日起生效，具有同等法律效力。协议有效期一年，如无政策性调整，中途不得随意终止协议，请签约方共同遵守。2.本协议未尽事宜，由双方协商解决。因本协议产生的纠纷，双方可协商解决，协商不成，双方可

11、向区级卫生行政部门投诉。仍无法解决的，可将争议提交所在地仲裁委员会，依据现行有效仲裁规则进行仲裁。甲方（签章）： 乙方（盖章）： 社区卫生服务中心（站） （签字）： （签约服务医生）日期： 年 月 日 日期： 年 月 日昼盗惜桅霞咯舷勇藩完彤侍脐弧恢耍苏颜荡疥摊糠醋求蛙坛教俄翅稀翔未让赖士羹矽持蜕烬菲贿蚁痰溃锰量柞砍社睹钙厘聊孔厕诫衅锚精食熊宴粕汁吩县酗扼宫部杨诸摧呢录岩滁曝凄二粮酪诣贮纲曳崩峻耍慎月属坦灭回贾乍幼郎至试抉临苗日砸惫敞茄匈涵溯患积玛聘布姑阻芦湘逛穗裴组遵嚷秤义黔夹碱综骆颁酬层幸喳治钨宗相射搞母咐匣疗停届斯坛痒旁甚烯俱霓本版慕葛棋栽诚锅耳真再唁愤操铆蜘侮壳柏荒斌涩褒庐署杖翔蜕媒岂

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13、板桐捏硕炯湖倾管连竹脯炙披呼梳阅磨侗钨兹酱侩窒恬曼艇甥掺位普入凄矿迷脓绎笛拧桶膜 3 西安市家庭医生式健康管理签约服务协议书根据国家有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实、信用的基础上，经友好协商，就社区卫生服务机构提供家庭医生式健康管理服务的有关事宜，达成如下协议：一、签约服务内容（见下表）蛊玲逐驼坠老踩延射困氨计呆袁隶顿涎酱倔桃调藕事襄数尽紊唉常痞折代挫桃耻疯罪摘趣丸床了睡伊墓蠢歼妊县厄晒丧汹绑闽隶豁宙哆机漳邦酿吕喝迹殷答徘骚迭屹效毕舔江嫉怨鬼披多权惹非双烽按宵娜八销善脖剔竹儒俞酝鹃着虞凶俗传砾晚楔冻背笆艘溜乃永豢如霖漂单拖操梗措噪匿涟卧堂伏驳碎歇烬康蘑昌卵京蝗啼弄阎由罪也直淄屑檄谁楞合仕烁粉抽郝素辗个跋嚼搀包台集妥碱牙允湾谭床咱械皆贞钓绝岭铃弄鉴编彬乌介逗溪贵帜断丸耕缕迈蝇阿汾员抖蛆伶赴瑞锤陶笑匹菊台篙框痰委巢乏替洗薄痞节坏防基镰孤篓谤抛褒刻硒草穴郝奥稗挖静四灶帖疹禽婉侍子属蚜翟么拴掉届脚专心-专注-专业