腰椎间盘突出症-大病历(共7页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上For personal use only in study and research; not for commercial useFor personal use only in study and research; not for commercial use入院记录姓名：王素霞 发病节气：小寒性别：女 病史陈述者：本人年龄：46 可靠程度：可靠民族：汉 工作单位：洛阳市xxxxxx婚况： 已婚 家庭地址：廛河区东花坛xxx7号楼 职业：司机 联系电话：156xxxxxxxx入院日期：2016-01-12 记录日期：2016-01-12 主诉：间歇性腰疼1年，

2、加重伴双下肢串疼2天。现病史：患者公交司机，长期坐姿工作，自述1年前无明显诱因出现腰部酸困疼痛，坐姿及夜间疼痛加重，影响睡眠，自服“腰痛宁胶囊”、私人诊所推拿治疗后症状减轻，此后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。2天前，因劳累过度致腰痛加重，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿双下肢放射，今日来我院，行CT检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛及双下肢串疼症状仍存，纳可，夜寐差，二便自调。既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；高血压、心脏

3、病、糖尿病等病史不详；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：23岁结婚，育1女孩，爱人及孩子体健。家族史：否认家族遗传病史。体格检查T 36.5 P 76次/分 R 18次/分 BP120/80 mmHg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触

4、及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。

5、腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。腰部功能活动（站位）：前屈50、后伸10、左侧屈10、右侧屈10、左右侧旋10。其他：骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。辅助检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。初步诊断：中医诊断：腰痛(肾阳虚)西医诊断:1.腰椎间盘突出症（L4L5） 2.腰椎退行性骨关节病 医师签名：张遂宁首次病程记录 2016-01-12 11：30am王素霞，女，46岁。因“间歇性

6、腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天”于2016-01-12 9：30am由陪员护送入院。病例特点：1中年女性，公交司机。2症见：间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。3专科检查：腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。腰部功能活动（站位）：前屈50、后伸10、左侧屈10、右侧屈10、左右侧旋10。其他：骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验(-)

7、，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。辅助检查: L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。中医辨病辨证依据：该患者腰疼伴双下肢串疼，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者公交司机，长期坐姿工作，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚肾阳虚之证。中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。中医诊断：腰痛(肾阳虚)西医诊断依据：1. 间歇性腰

8、疼1年，加重伴双下肢串疼2天。2.专科检查：腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。腰部功能活动（站位）：前屈50、后伸10、左侧屈10、右侧屈10、左右侧旋10。其他：骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。3.辅助检查: L4-5椎

9、间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别，其中较为常见的有下列一些疾病：1.强直性脊柱炎相鉴别：本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈

10、“竹节样”改变。2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，西医诊断：腰椎间盘突出症（L4L5）诊疗计划：1.中医软伤科二级护理常规。2.普食。3.避风寒，防外感，卧硬板床休息。4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断。5.中医治疗如下：1)电针1次日，取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，辩证经络选穴，主取大肠俞、关元、肾俞、腰阳关、命门、环跳、秩边、承扶、委中、昆仑，手法平补平泻，留针30分钟。2）推拿1次日，根据病情轻重缓解分期治疗，初期以消炎止痛为主，手法宜轻，中期以解除髓核对神经根的压

11、迫为主，按摩宜采用整形复位类手法，后期以舒筋通络为主。3）中药熏药治疗1次日。4）给予腰椎牵引等配合治疗。5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g 山萸15g 川牛膝10g杜仲10g 桑寄生15g 续断15g 制附子6g 煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服，一日一剂,分两次服.6.西医治疗：以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。7. 以上方案已告知患者及家属并取得同意。医师签名：张遂宁专心-专注-专业仅供个人用于学习、研究；不得用

12、于商业用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas des fins commerciales. , , . 以下无正文 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas des fins commerciales. , , . 以下无正文