男性-女性-婚前医学检查表(共5页).doc
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2、史无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 血友病 糖尿病 其他_ 患者与本人关系_家族近亲婚配无 有(父母 祖父母 外祖父母)检查医师签名:_体 格 检 查血 压_/_mmHg特殊体态无 有_精神状态正常 异常_特殊面容无 有_智 力正常 异常_皮肤毛发正常 异常_五 官正常 异常_甲 状 腺正常 异常_心心率_次/分 心律_杂音无 有_肺正常 异常_肝未及 可及_四肢脊柱正常 异常_其他检查医师签名:_第二性征阴毛:正常 稀少 无 乳房:正常 异常_生殖器肛查(常规):外阴:_ 分泌物:_ 子宫:_ 附 件:_其他_检查医师签名:_检查结果未见异常:异常情况:_疾病诊断:_医学意见 未发现医
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