新冠肺炎疫情个人健康登记表(共1页).doc
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精选优质文档-倾情为你奉上个人健康登记表姓名: 性别: 男 女 年龄:住址: 工作单位:联系方式: 实测体温:1.近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是否2.近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是否如果是,请填写具体时间: 3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是 否4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是否5.近14天您本人是否有如下症状:发热 咳嗽 寒战 咳痰 鼻塞 流涕 咽痛头痛 乏力 肌肉酸痛 关节酸痛 气促呼吸困难胸闷 结膜充血 恶心 呕吐 腹泻 腹痛本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。填表人(签字)： 填写日期: 年 月 日1.请在对应的打“”。2.本表请交所在工作单位收集汇总。专心-专注-专业
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