体检中心体检表(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上体检中心体检表专心-专注-专业编号：年 月 日 姓 名性别年龄民族婚否身份证号联系电话请您详细填写下列内容，以便于主检医师为您做健康评估与指导。一、既往病史恶性肿瘤: 有无 高血压：有无 脑中风：有无 胆结石：有无慢性肾衰竭： 有无 肺结核：有无 颈椎病：有无 胆囊炎：有无病毒性乙型肝炎：有无 脂肪肝：有无 糖尿病：有无 肾结石：有无冠心病（心梗、心绞痛、心率失常）：有无 其他重要既往病史（包括传染病史）：有无 二、药物过敏史：有无 三、手术史、外伤史：有无 四、个人史（吸烟及饮酒史）：有无 五、传染病接触史：有无 六、家族遗传病史及恶性肿瘤家族史：有无 内科身 高体

2、 重血压 mmHg签名：呼吸系统肝 脾其 他外科浅表淋巴结脊 柱签名：四 肢关 节皮 肤甲状腺其 他眼科裸眼视力左右签名：矫正视力色 觉结膜、角膜、晶体其 他五官科听 力左右签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉妇科外 阴签名：内 阴宫 颈口腔科粘 膜签名：牙及牙龈舌心 电 图签名：放 射 线胸腔透视签名：彩 超肝胆脾胰双肾男前列腺 膀胱签名：女子 宫 附件甲状腺彩超签名：乳 透签名：电子阴道镜签名：彩色经颅多普勒签名：骨密度检测签名：肺功能检测签名：心血管检测签名：生化检查大生化 血常规 尿常规 微量元素 过敏原肿瘤标志物 甲胎蛋白 癌胚抗原 乙肝五项签名：其他核磁共振签名：其他检查血栓定位检测 幽

3、门螺杆菌签名：体检须知：一、体检前三天禁酒，宜清淡饮食，避免高脂肪高蛋白食物，避免使用对肝肾功能有影响的药物。以免影响体检结果。二、检查前一天晚上8时后避免进食和剧烈运动，保持充足睡眠，以免影响采血检验结果。三、体检当日早晨要空腹，以免影响验血及肝胆超声等检查结果。四、一般先做需空腹进行的项目(如：抽血、肝胆B超)，然后进食早餐，再完成其他项目的检查。五、女性妇科B超及男性前列腺B超检查，请保持膀胱充盈。必要时候检前要多喝水。六、女性请避开月经期，检查前三天请勿同房或阴道用药。以免影响体检结果，女性体检当日请勿化妆，勿穿连衣裙、连裤袜。妇科检查前请排清小便，再到妇科检查。七、做X线检查时，宜穿棉布内衣，勿穿带有金属纽扣的衣服、文胸。避免胸部X光给阅片带来误诊。健康体检时应该如实陈述病史及最近身体不适情况。在这些方面医生会着重注意。八、体检完毕后请将体检表交给体检中心前台，体检结果将于一周内通知您本人或您的单位。九、请您认真听取医生建议，爱护您的身体。十、请您遵守以上的各项注意事项，否则可能影响您健康体检结果的准确性。