农村中学生心理健康调查问卷(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上农村中学生心理健康调查问卷 为了全面、客观、公正地了解我们农村中学生的心理健康状况，并进行分析，以便我们针对现状进行研究，得出相应的对策。我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，您的信息将对我们的研究课题具有十分重要的参考价值，望您给予配合，谢谢您的参与 ! 本问卷只做研究之用，有关内容绝对保密，不会给您带来任何影响。希望您认真、如实填写。 年级： 年龄 ： 性别：一、选择。根据您的实际情况把相应的序号写在括号内。1 、您觉得自信吗？ （ ） （ 1 ）非常自信 （ 2 ）自信 （ 3 ）有时不太自信 （ 4 ）不自信 （ 5 ）常常感到自卑 2

2、 、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？ （ ） （ 1 ）比一般人更有价值 （ 2 ）当然 （ 3 ）好象总觉得没有别人能干 （ 4 ）没什么价值 3 、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？ （ ） （ 1 ） 知识 （ 2 ）出身 （ 3 ）财富 （ 4 ）性格 （ 5 ）外貌 （ 6 ）其它 4 、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？ （ ） （ 1 ）成绩不理想 （ 2 ）不适应宿舍生活 （ 3 ）经济困难 （ 4 ）好朋友对自己的背弃 （ 5 ）家里不支持自己的学业 （ 6 ）家庭变故 （ 7 ）其它 5 、您每个月的生活费用够用吗？ （ ） （ 1 ）有剩余 （

3、 2 ）基本够用 （ 3 ）不太够用 （ 4 ）经常负债 6 、您业余时间主要做些什么？ （ ） (1) 阅读课外书籍 （ 2 ）体育运动 （ 3 ）帮家里干活 （ 4 ）娱乐玩耍 （ 5 ） 其他 7 、您是否认为自己经常不被关心？ （ ） (1) 是 (2) 不是 8 、我觉得大多数人都不可信任 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 9 、您感到老师或同学歧视您吗？ （ ） (1) 常常感到 (2) 很少感到 (3) 没有感到 10 、您最不喜欢老师哪一种做法？ （ ） (1) 找家长 (2) 当众批评 (3) 罚站 （ 4 ） 其他 11

4、、您总感觉别的同学穿得比自己好 ， 自己感到不舒服吗？ （ ） (1) 是 (2) 不是 (3) 偶尔 12 、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？ （ ） (1) 是 (2) 不是 13 、您是否希望在班级中当干部？ （ ） (1) 非常希望 (2) 希望 (3) 无所谓 14 、您学习成绩不够理想的原因是 （ ） (1) 自己努力不够 (2) 学习环境不够好 (3) 老师讲课不好 (4) 自己的学习方法不对 （ 5 ） 其他 15 、上课时，您能否集中注意学习？ （ ） (1) 能 (2) 有时能 (3) 不能 16 、遇到困难或烦恼时，您会 （ ） (1) 在心理憋着 (2) 向同学

5、诉说 (3) 告诉老师 （ 4 ） 向父母说 （ 5 ） 其他 17 、您父（母）最关心您的 （ ） （ 1 ）学习成绩 （ 2 ）身体健康 （ 3 ）情绪变化 18 、我觉得我需要心理老师的帮助 （ ） （ 1 ）无所谓 （ 2 ）一点点 （ 3 ）很需要 （ 4 ）我心理健康，不需要 19 、我对现在的学校生活感到不适应 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 20 、我感到学习负担很重 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 21 、您是否有自杀的念头 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3

6、 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 22 、我对父母时而亲热时而冷淡 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 23 、我讨厌上学 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 24 感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）经常 （ 4 ）总是 25、同学考试成绩比我高，我感到难过 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）经常 （ 4 ）总是 二、判断。对以下25道题，如果感到“常常是”，划号；“偶尔”是，划号；“完全没有”，划号。 1、平时不知为

7、什么总觉得心慌意乱，坐立不安。2、学习的压力常使自己感到非常烦躁，讨厌学习。3、遇到不称心的事情便较长时间地沉默少言。4、感到很多事情不称心，无端发火。5、哪怕是一件小事情，也总是很放不开，整日思索。6、感到现实生活中没有什么事情能引起自己的乐趣，郁郁寡欢。7、遇到问题常常举棋不定，迟疑再三。8、经常与人争吵发火，过后又后悔不已。9、一遇到考试，即使有准备也紧张焦虑。10、一遇挫折，便心灰意冷，丧失信心。11、非常害怕失败，行动前总是提心吊胆，畏首畏尾。12、感情脆弱，稍不顺心，就暗自流泪。13、自己瞧不起自己，觉得别人总在嘲笑自己。14、感到没有人理解自己，烦闷时别人很难使自己高兴。15、发现别人在窃窃私语，便怀疑是在背后议论自己。16、对别人取得的成绩和荣誉常常表示怀疑，甚至嫉妒。17、缺乏安全感，总觉得别人要加害自己。18、对他人的疾病非常敏感，经常打听，深怕自己也身患相同的病。19、经常怀疑自己发育不良。20、一旦与异性交往就脸红心慌或想入非非。21、对某个异性伙伴的每一个细微行为都很注意。22、怀疑自己患了癌症等严重不治之症，反复看医书或去医院检查。23、经常无端头痛，并依赖止痛或镇静药。24、经常有离家出走或脱离集体的想法。25、感到内心痛苦无法解脱，只能自伤或自杀。 专心-专注-专业